Arthrodèse sous-talienne arthroscopique versus ouverte pour arthrite sous-talienne (ISTA-ASTA RCT)

Contexte et justification :

L'arthrite sous-talienne est une affection invalidante résultant fréquemment de fractures intra-articulaires du calcanéum, conduisant à une dégénérescence progressive du cartilage, des douleurs de l'arrière-pied et une altération fonctionnelle. Lorsque la prise en charge conservatrice échoue, l'arthrodèse sous-talienne (fusion) est le traitement chirurgical de référence établi. L'arthrodèse sous-talienne ouverte in situ (ISTA) par voie du sinus du tarse a une longue histoire de succès avec des taux de fusion rapportés de 85 à 95 %. Cependant, l'arthrodèse sous-talienne arthroscopique (ASTA) a gagné en popularité en raison d'avantages proposés incluant la préservation de l'apport sanguin, une réduction des traumatismes des tissus mous et des taux plus faibles de complications de plaie. Les données prospectives comparatives de haute qualité entre ces deux techniques restent limitées.

Plan de l'étude :

Essai contrôlé randomisé prospectif monocentrique aux Hôpitaux Kasr Al-Ainy, Université du Caire. Quarante patients atteints d'arthrite sous-talienne symptomatique sont randomisés 1:1 entre ASTA (n=20) ou ISTA (n=20) en utilisant des séquences générées par ordinateur avec une dissimulation de l'affectation via des enveloppes opaques scellées numérotées séquentiellement. En raison de la nature des interventions chirurgicales, l'aveuglement des patients et des chirurgiens n'est pas réalisable ; cependant, l'évaluation des résultats est effectuée par un évaluateur indépendant en aveugle.

Interventions chirurgicales :

Arthrodèse Sous-Talienne Arthroscopique (ASTA) : Réalisée sous rachianesthésie en position ventrale. Une technique arthroscopique à deux portails postérieurs est utilisée avec une synovectomie complète et un débridement du cartilage jusqu'à ce que l'os sous-chondral sain et saignant soit exposé. Le forage sous-chondral crée des microfractures pour favoriser la néovascularisation. Une greffe osseuse autogène spongieuse du tibia distal ipsilatéral est impactée dans le site de fusion. La fixation est obtenue avec deux vis canulées de 6,5 à 7,3 mm insérées percutanément sous guidage fluoroscopique.

Arthrodèse Sous-Talienne Ouverte In Situ (ISTA) : Réalisée sous rachianesthésie avec le patient en décubitus dorsal via une approche oblique du sinus du tarse de 4-5 cm. Tout le cartilage articulaire résiduel est retiré jusqu'à l'os spongieux saignant. La plaque sous-chondrale est perforée pour favoriser la fusion. La greffe osseuse autogène du tibia distal est tassée dans l'articulation. La fixation est obtenue avec deux vis canulées insérées percutanément sous guidage fluoroscopique.

Protocole postopératoire :

Rééducation standardisée : non-appui dans une botte amovible plâtrée à jambe courte pendant 6 semaines, suivie d'une mise en charge progressive une fois l'union radiographique confirmée. La physiothérapie formelle commence après la transition vers la mise en charge complète.

Évaluation des résultats :

Les patients sont évalués à 2 semaines, 6 semaines, 3 mois, 6 mois et 12 mois postopératoires. Les critères de jugement principaux sont le taux de fusion radiographique et le délai jusqu'à l'union radiographique (définie comme un pontage trabéculaire à travers la facette postérieure sur radiographies simples ou scanner). Les critères secondaires incluent la douleur (EVA), l'état fonctionnel (AOFAS modifié), la qualité de vie (SF-12), la durée opératoire, la perte sanguine et les taux de complications. Des analyses de sous-groupes par âge, sexe, IMC, statut tabagique et étiologie de l'arthrite sont effectuées.

Analyse statistique :

Taille d'échantillon (40 patients) calculée pour des taux de fusion attendus de 100 % (ASTA) contre 95 % (ISTA) avec une marge de non-infériorité de 0,15, une puissance de 80 % et un alpha bilatéral de 0,05. L'analyse inclut des tests t, des tests du chi-carré, une analyse de survie de Kaplan-Meier et une régression multivariée. La significativité est fixée à p < 0,05.

Éthique :

Étude approuvée par le Comité d'Éthique de la Recherche, Faculté de Médecine, Université du Caire (13 février 2024). Tous les patients fournissent un consentement éclairé écrit. Conduite conformément à la Déclaration d'Helsinki (2013), aux lignes directrices ICMJE et CONSORT.