Impact de la rTMS Combinée à la Neurorééducation sur la Fonction Motrice des Membres Inférieurs et la Spasticité chez les Enfants Atteints de Paralysie Cérébrale Diplégique Spastique

1. Objectif et importance de la recherche La paralysie cérébrale (PC) est la cause la plus fréquente de handicap physique à vie observée dans l'enfance dans la plupart des pays, avec une prévalence variant de 1,5 à 2,5 pour 1 000 naissances vivantes (1) ; dans notre pays, ce taux est de 4,4.

La PC est un ensemble de troubles permanents affectant le développement du mouvement et de la posture, entraînant une limitation de l'activité, attribuée à des perturbations non progressives survenues dans le cerveau fœtal ou infantile en développement. Les troubles moteurs dans la PC sont fréquemment accompagnés de problèmes sensoriels et perceptifs, de déficiences cognitives, de problèmes de communication et de comportement, d'épilepsie et de problèmes musculo-squelettiques secondaires (2).

La PC diplégique est le sous-type le plus courant de PC spastique, avec la prématurité identifiée comme l'étiologie principale. Chez les enfants atteints de diplégie spastique, les quatre membres sont impliqués ; cependant, les membres inférieurs sont significativement plus touchés que les membres supérieurs. Une perte de la motricité fine est fréquemment observée dans les membres supérieurs (3,4,5).

La plupart des enfants atteints de diplégie spastique peuvent devenir significativement handicapés en raison de ces symptômes, ce qui impacte profondément la vie de l'enfant et de toute la famille. Cette situation souligne l'importance d'une rééducation complète de la PC. Le programme de rééducation doit être initié le plus tôt possible, en tenant compte de l'âge et de l'état fonctionnel de l'enfant, et doit se poursuivre tout au long de sa vie. Lors de la planification de la rééducation de la PC, un programme individualisé doit être élaboré en fonction des besoins spécifiques de l'enfant. Notre objectif principal dans la rééducation de la PC devrait être de garantir que les enfants participent à la vie sociale avec le niveau de handicap le plus faible possible (2).

Dans la rééducation de la PC, des modalités thérapeutiques telles que les exercices neurophysiologiques, les exercices conventionnels, l'entraînement à la marche, les orthèses, l'utilisation d'aides techniques, la gestion de la spasticité, l'ergothérapie, la rééducation cognitive, la thérapie de la parole et de la déglutition, l'hydrothérapie, les traitements robotiques (applications de réalité virtuelle, dispositifs d'équilibre, etc.), les applications de Stimulation Électrique Fonctionnelle (SEF) (par exemple, le cyclisme SEF) et la rééducation visuelle sont prescrites en fonction de l'état et des besoins du patient. Parallèlement à ces modalités, la recherche en neurologie pédiatrique s'est concentrée sur l'efficacité de la Stimulation Cérébrale Non Invasive (NIBS) pour traiter divers troubles neurologiques pédiatriques (6). Pour qu'une modalité thérapeutique démontre un impact thérapeutique efficace et durable, elle doit posséder une fonction qui influence la neuroplasticité du cerveau à long terme (7). Théoriquement, une méthode de traitement agissant directement sur le cortex cérébral ou les neurones peut soutenir le développement du système nerveux et corriger le dysfonctionnement plus efficacement que la régulation et la remodelage traditionnelles du système nerveux central de bas en haut par stimulation des organes périphériques (8). L'une des nouvelles options diagnostiques et thérapeutiques dans la PC est la Stimulation Magnétique Transcrânienne (TMS), un type de NIBS qui s'est avéré efficace pour améliorer les résultats des enfants atteints de PC (6). L'objectif de la TMS est de stimuler les neurones dans des régions ciblées et leurs réseaux neuronaux associés à travers un crâne intact à l'aide d'une bobine. Cette stimulation module le schéma d'activité neuronale dans la zone corticale ciblée : elle y parvient en fournissant un effet inhibiteur lorsqu'elle est utilisée à basse fréquence (1-5 Hz) ou un effet excitateur lorsqu'elle est utilisée à haute fréquence (5-20 Hz), restaurant ainsi l'équilibre neuronal dans le cerveau (9).

Des études indiquent que la rTMS peut améliorer la fonction motrice (9), réduire la spasticité (10), améliorer le contrôle de l'équilibre (11) et améliorer la fonction de la parole (8) chez les patients atteints de PC.

Bien que le nombre limité d'études sur la TMS dans la PC crée une certaine hésitation concernant la sécurité, une conclusion significative tirée des essais cliniques menés avec la rTMS à ce jour est que cette méthode est sûre et bien tolérée chez les enfants atteints de PC. Aucun événement indésirable grave n'a été signalé dans aucune étude dans le domaine de la rTMS pédiatrique (12). Cependant, des céphalées transitoires, des douleurs cervicales, une sensibilité du cuir chevelu, des rougeurs et des picotements ou des contractions des muscles faciaux peuvent survenir dans de rares cas lors de l'application. L'induction de crises a été signalée comme un événement extrêmement rare.

Bien que l'utilisation de la rTMS dans le traitement des enfants atteints de PC devienne de plus en plus courante aujourd'hui, la plupart des études se sont concentrées sur ses effets sur la fonction des membres supérieurs. Une seule étude a spécifiquement inclus des enfants atteints de PC bilatérale ; cependant, cette étude a examiné l'impact de la rTMS sur la perturbation du réseau cérébral structurel en utilisant l'IRM fonctionnelle (IRMf) et n'a signalé aucun effet sur les symptômes cliniques (13).

Dans notre étude, nous avons cherché à étudier les effets à court et à long terme de la rTMS sur la fonction motrice des membres inférieurs et la spasticité chez les enfants atteints de paralysie cérébrale diplégique spastique. Nous prévoyons d'y parvenir en comparant les enfants recevant la rTMS combinée à un programme de rééducation neurologique à ceux recevant uniquement le programme de rééducation neurologique.

De nouvelles études sont nécessaires dans la littérature pour standardiser la méthodologie de prescription de la rTMS. Nous croyons que notre étude contribuera aux recherches futures concernant la prescription des protocoles de rTMS pour les enfants atteints de PC diplégique spastique.

Des études démontrent que la rTMS peut améliorer la fonction motrice (9), réduire la spasticité (10), améliorer le contrôle de l'équilibre (11) et améliorer la fonction de la parole (8) chez les patients atteints de PC.

3. Avantages et risques attendus de la recherche La rTMS est une modalité de stimulation cérébrale indolore, non invasive et sûre. Bien que le nombre limité d'études sur la TMS dans la PC puisse créer une certaine hésitation concernant la sécurité, une conclusion significative des essais cliniques menés à ce jour est que cette méthode est sûre et bien tolérée chez les enfants atteints de PC (13,14). Aucun événement indésirable grave n'a été signalé dans les études sur la rTMS ; cependant, des céphalées transitoires, des douleurs cervicales, une sensibilité du cuir chevelu, des rougeurs et des picotements ou des contractions des muscles faciaux peuvent survenir dans de rares cas lors de l'application. L'induction de crises a été signalée comme un événement extrêmement rare.

De plus, la littérature suggère que « les applications de TMS devraient être encouragées pour être incluses dans les applications pratiques dans le domaine de la neurologie pédiatrique » (15). Il n'y a pas de risques spécifiques associés à cette méthode, à l'exception des contre-indications générales applicables à toutes les techniques de stimulation électrique et magnétique.

Cette étude est conçue comme une étude observationnelle, prospective, randomisée et contrôlée. Les enfants atteints de PC diplégique spastique qui reçoivent un traitement hospitalier dans les Cliniques de Rééducation Pédiatrique de l'Hôpital de Médecine Physique et de Rééducation de l'Hôpital Ville Ankara Bilkent, et qui répondent aux critères d'inclusion et d'exclusion seront inscrits. Des formulaires de consentement éclairé seront obtenus des patients (ou de leurs tuteurs légaux) indiquant leur participation volontaire.

L'analyse de puissance a été réalisée à l'aide du logiciel G*Power 3.1. Sur la base d'une taille d'effet de 0,70 (grand effet), d'un niveau alpha (a) de 0,05 et d'une puissance (1-bêta) de 0,90, avec une corrélation modérée (0,50) entre les mesures, la taille d'échantillon minimale requise pour détecter une différence statistiquement significative à la fois entre les groupes et entre les mesures a été calculée à 18 (9 patients par groupe). Pour garantir la robustesse, un total de 20 patients seront inclus, avec 10 patients dans chaque groupe. Les patients seront répartis aléatoirement en deux groupes de 10 en fonction de leur ordre d'inscription. Un groupe recevra uniquement le programme de rééducation neurologique, tandis que l'autre groupe recevra le programme de rééducation neurologique combiné à la rTMS.

Le programme de rééducation neurologique consiste en des séances quotidiennes en semaine de 45 minutes avec un kinésithérapeute (incluant l'amplitude articulaire, les étirements, le renforcement et les exercices neurophysiologiques), de l'ergothérapie (30 minutes, deux fois par semaine), des séances de développement et d'éducation de l'enfant (20 minutes, trois fois par semaine) et un total de 10 séances de rééducation robotique des membres inférieurs (20 minutes, deux fois par semaine). Ces traitements seront administrés à tous les enfants. Dans le groupe d'étude, la rTMS sera appliquée en plus de ce programme de rééducation neurologique, les séances de rééducation suivant l'application de la rTMS.

La stimulation magnétique sera effectuée à l'aide d'un stimulateur magnétique Magstim Rapid2 (Magstim, Whitland, Dyfed, Royaume-Uni). Le protocole comprend 20 séances au total (5 fois par semaine pendant 4 semaines), chaque séance durant 20 minutes à une fréquence de 5 Hz. La stimulation sera délivrée à l'aide d'une bobine en huit de 70 mm de diamètre externe positionnée au niveau de la ligne médiane du sommet crânien tandis que les enfants sont en position assise, fournissant un total de 1 500 impulsions par séance. Les patients inclus dans l'étude seront évalués au départ (pré-traitement), immédiatement après l'intervention (post-traitement) et lors d'un suivi à 12 semaines à partir du début du traitement.

5. Nombre de patients et de volontaires, leurs caractéristiques et justification de la sélection (tranche d'âge, genre, etc.) L'étude prévoit d'inclure 20 enfants (garçons et filles) atteints de Paralysie Cérébrale Diplégique Spastique, âgés entre 5 et 18 ans. Les participants doivent être coopératifs et orientés (capables de suivre des instructions). Niveau II ou III du Système de Classification de la Fonction Motrice Globale (GMFCS). Diagnostic de Paralysie Cérébrale Diplégique Spastique.

Critères d'exclusion :

État de santé général médiocre.

Enfants atteints de comorbidités sévères (par exemple, cécité totale ou partielle, déformations sévères des membres inférieurs, etc.).

Diagnostic d'épilepsie.

Antécédents de crises.

Présence d'un stimulateur cardiaque.

Présence d'implants métalliques (spécifiquement dans les régions crânienne et cervicale).

Plaies ouvertes ou infections au site d'application.

Antécédents d'injection de toxine botulique ou d'intervention chirurgicale dans les 6 mois précédant l'inscription à l'étude.

Antécédents de chirurgie de Rhizotomie Postérieure Sélective (SPR). Les participants peuvent se retirer de l'étude à tout moment sur demande, ou si des événements indésirables graves surviennent, ou en raison d'un non-respect du protocole d'étude.

10. Critères d'arrêt de l'étude

Survenue d'effets indésirables inattendus lors de l'application de la rTMS.

Développement de crises suite à l'application de la rTMS. 11. Méthodes statistiques pour l'évaluation des données L'analyse statistique sera réalisée à l'aide de SPSS version 25.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, États-Unis). La normalité de la distribution des données sera évaluée à l'aide du test de Shapiro-Wilk. Dans les analyses descriptives, les variables continues à distribution normale seront exprimées en moyenne ± écart-type, tandis que les variables continues non normalement distribuées seront présentées sous forme de médiane et d'intervalle interquartile (IIQ). Les variables catégorielles seront exprimées en nombre de cas (n) et pourcentages (%).

Pour comparer les variables quantitatives entre les groupes, le test T pour échantillons indépendants sera utilisé pour les données normalement distribuées, et le test U de Mann-Whitney sera utilisé pour les données non normalement distribuées. Les variables catégorielles seront comparées à l'aide du test du Chi-carré ou du test exact de Fisher. Le test de Friedman sera appliqué pour évaluer les changements intra-groupes à travers les évaluations pré-traitement et de suivi. Une valeur p de < 0,05 sera considérée comme statistiquement significative. Lorsque des résultats significatifs sont obtenus, des comparaisons post-hoc par paires seront effectuées à l'aide du test des rangs signés de Wilcoxon avec correction de Bonferroni.