Impacto de la rTMS Combinada con Neurorehabilitación en la Función Motora de las Extremidades Inferiores y la Espasticidad en Niños con Parálisis Cerebral Espástica Diplejica

1. Objetivo y Significado de la Investigación La parálisis cerebral (PC) es la causa más común de discapacidad física permanente observada en la infancia en la mayoría de los países, con una prevalencia que oscila entre 1,5 y 2,5 por cada 1.000 nacidos vivos (1); en nuestro país, esta tasa es de 4,4.

La PC es un grupo de trastornos permanentes que afectan al desarrollo del movimiento y la postura, lo que conduce a una limitación de la actividad, atribuidos a alteraciones no progresivas que ocurrieron en el cerebro fetal o infantil en desarrollo. Los trastornos motores en la PC frecuentemente se acompañan de problemas sensoriales y perceptivos, deterioros cognitivos, problemas de comunicación y conducta, epilepsia y problemas musculoesqueléticos secundarios (2).

La PC diplejía es el subtipo más común de PC espástica, identificándose la prematuridad como la etiología principal. En niños con diplejía espástica, están afectadas las cuatro extremidades; sin embargo, las extremidades inferiores están significativamente más afectadas que las superiores. Frecuentemente se observa una pérdida de habilidades motoras finas en las extremidades superiores (3,4,5).

La mayoría de los niños con diplejía espástica pueden llegar a estar significativamente discapacitados debido a estos síntomas, lo que impacta profundamente en las vidas tanto del niño como de toda la familia. Esta situación subraya la importancia de una rehabilitación integral de la PC. El programa de rehabilitación debe iniciarse lo antes posible, considerando la edad y el estado funcional del niño, y debe continuar a lo largo de toda su vida. Al planificar la rehabilitación de la PC, se debe desarrollar un programa individualizado basado en las necesidades específicas del niño. Nuestro objetivo principal en la rehabilitación de la PC debe ser asegurar que los niños participen en la vida social con el mínimo nivel posible de discapacidad (2).

En la rehabilitación de la PC, se prescriben modalidades terapéuticas como ejercicios neurofisiológicos, ejercicios convencionales, entrenamiento de la marcha, ortesis, uso de dispositivos de asistencia, manejo de la espasticidad, terapia ocupacional, rehabilitación cognitiva, terapia del habla y la deglución, hidroterapia, tratamientos robóticos (aplicaciones de realidad virtual, dispositivos de equilibrio, etc.) y aplicaciones de Estimulación Eléctrica Funcional (FES) (por ejemplo, ciclismo con FES) y rehabilitación visual, según la condición y necesidades del paciente. Junto con estas modalidades, la investigación en neurología pediátrica se ha centrado en la eficacia de la Estimulación Cerebral No Invasiva (NIBS) para tratar diversos trastornos neurológicos pediátricos (6). Para que cualquier modalidad terapéutica demuestre un impacto terapéutico efectivo y duradero, debe poseer una función que influya en la neuroplasticidad del cerebro a largo plazo (7). Teóricamente, un método de tratamiento que actúe directamente sobre la corteza cerebral o las neuronas puede apoyar el desarrollo del sistema nervioso y corregir la disfunción de manera más efectiva que la regulación y remodelación tradicional ascendente del sistema nervioso central a través de la estimulación de órganos periféricos (8). Una de las nuevas opciones diagnósticas y terapéuticas en la PC es la Estimulación Magnética Transcraneal (TMS), un tipo de NIBS que ha demostrado ser efectiva para mejorar los resultados en niños con PC (6). El objetivo de la TMS es estimular las neuronas en regiones específicas y sus redes neuronales asociadas a través del cráneo intacto utilizando una bobina. Esta estimulación modula el patrón de actividad neuronal en el área cortical objetivo: lo logra proporcionando un efecto inhibitorio cuando se utiliza a bajas frecuencias (1-5 Hz) o un efecto excitatorio cuando se utiliza a altas frecuencias (5-20 Hz), restaurando así el equilibrio neuronal en el cerebro (9).

Los estudios indican que la rTMS puede mejorar la función motora (9), reducir la espasticidad (10), mejorar el control del equilibrio (11) y mejorar la función del habla (8) en pacientes con PC.

Aunque el número limitado de estudios sobre TMS en la PC genera cierta vacilación respecto a la seguridad, una conclusión significativa extraída de los ensayos clínicos realizados con rTMS hasta la fecha es que este método es seguro y bien tolerado en niños con PC. No se han reportado eventos adversos graves en ningún estudio dentro del campo de la rTMS pediátrica (12). Sin embargo, pueden ocurrir en raros casos durante la aplicación dolores de cabeza transitorios, dolor de cuello, sensibilidad en el cuero cabelludo, enrojecimiento y hormigueo o espasmos de los músculos faciales. La inducción de convulsiones se ha reportado como una ocurrencia extremadamente rara.

Aunque el uso de la rTMS en el tratamiento de niños con PC es cada vez más común hoy en día, la mayoría de los estudios se han centrado en sus efectos sobre la función de las extremidades superiores. Solo un estudio incluyó específicamente niños con PC bilateral; sin embargo, ese estudio investigó el impacto de la rTMS en la alteración de la red cerebral estructural utilizando resonancia magnética funcional (fMRI) y no reportó ningún efecto sobre los síntomas clínicos (13).

En nuestro estudio, nuestro objetivo fue investigar los efectos a corto y largo plazo de la rTMS sobre la función motora de las extremidades inferiores y la espasticidad en niños con parálisis cerebral diplejía espástica. Planeamos lograrlo comparando a niños que reciben rTMS combinada con un programa de rehabilitación neurológica frente a aquellos que reciben únicamente el programa de rehabilitación neurológica.

Se requieren nuevos estudios en la literatura para estandarizar la metodología para prescribir rTMS. Creemos que nuestro estudio contribuirá a futuras investigaciones respecto a la prescripción de protocolos de rTMS para niños con PC diplejía espástica.

Los estudios demuestran que la rTMS puede mejorar la función motora (9), reducir la espasticidad (10), mejorar el control del equilibrio (11) y mejorar la función del habla (8) en pacientes con PC.

3. Beneficios y Riesgos Esperados de la Investigación La rTMS es una modalidad de estimulación cerebral indolora, no invasiva y segura. Aunque el número limitado de estudios sobre TMS en la PC puede generar cierta vacilación respecto a la seguridad, una conclusión significativa de los ensayos clínicos realizados hasta la fecha es que este método es seguro y bien tolerado en niños con PC (13,14). No se han reportado eventos adversos graves en los estudios de rTMS; sin embargo, pueden ocurrir en raros casos durante la aplicación dolores de cabeza transitorios, dolor de cuello, sensibilidad en el cuero cabelludo, enrojecimiento y hormigueo o espasmos de los músculos faciales. La inducción de convulsiones se ha reportado como una ocurrencia extremadamente rara.

Además, la literatura sugiere que 'las aplicaciones de TMS deben fomentarse para su inclusión en aplicaciones prácticas dentro del campo de la neurología pediátrica' (15). No hay riesgos específicos asociados con este método, aparte de las contraindicaciones generales aplicables a todas las técnicas de estimulación eléctrica y magnética.

Este estudio está diseñado como un estudio observacional, prospectivo y controlado aleatorizado. Se inscribirán niños con PC diplejía espástica que están recibiendo tratamiento hospitalario en las Clínicas de Rehabilitación Pediátrica del Hospital de Medicina Física y Rehabilitación del Ankara Bilkent City Hospital y que cumplen los criterios de inclusión y exclusión. Se obtendrán formularios de consentimiento informado de los pacientes (o sus tutores legales) indicando su participación voluntaria.

El análisis de potencia se realizó utilizando el software G*Power 3.1. Basándose en un tamaño del efecto de 0,70 (efecto grande), un nivel alfa (a) de 0,05 y una potencia (1-beta) de 0,90, con una correlación moderada (0,50) entre mediciones, el tamaño mínimo de muestra requerido para detectar una diferencia estadísticamente significativa tanto entre grupos como entre mediciones se calculó como 18 (9 pacientes por grupo). Para asegurar robustez, se incluirán un total de 20 pacientes, con 10 pacientes en cada grupo. Los pacientes serán asignados aleatoriamente a dos grupos de 10 según su orden de inscripción. Un grupo recibirá únicamente el programa de rehabilitación neurológica, mientras que el otro grupo recibirá el programa de rehabilitación neurológica combinado con rTMS.

El programa de rehabilitación neurológica consiste en sesiones diarias de 45 minutos entre semana con un fisioterapeuta (incluyendo amplitud de movimiento, estiramientos, fortalecimiento y ejercicios neurofisiológicos), terapia ocupacional (30 minutos, dos veces por semana), sesiones de desarrollo y educación infantil (20 minutos, tres veces por semana) y un total de 10 sesiones de rehabilitación robótica de extremidades inferiores (20 minutos, dos veces por semana). Estos tratamientos se administrarán a todos los niños. En el grupo de estudio, se aplicará rTMS además de este programa de rehabilitación neurológica, con las sesiones de rehabilitación siguiendo a la aplicación de rTMS.

La estimulación magnética se realizará utilizando un Estimulador Magnético Magstim Rapid2 (Magstim, Whitland, Dyfed, Reino Unido). El protocolo incluye 20 sesiones en total (5 veces por semana durante 4 semanas), con cada sesión durando 20 minutos a una frecuencia de 5 Hz. La estimulación se entregará utilizando una bobina en forma de ocho de 70 mm de diámetro exterior posicionada en la línea media del vértice craneal mientras los niños están en posición sentada, proporcionando un total de 1.500 pulsos por sesión. Los pacientes incluidos en el estudio serán evaluados al inicio (pre-tratamiento), inmediatamente después de la intervención (post-tratamiento) y en un seguimiento de 12 semanas desde el inicio del tratamiento.

5. Número de Pacientes y Voluntarios, Sus Características y Justificación de la Selección (Rango de Edad, Género, etc.) El estudio está planeado para incluir 20 niños (tanto masculinos como femeninos) con Parálisis Cerebral Diplejía Espástica, con edades entre 5 y 18 años. Los participantes deben ser cooperativos y orientados (capaces de seguir órdenes), con un nivel II o III en el Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFCS).

Se registrarán datos demográficos como ID del Participante, edad, género, altura, peso y nivel educativo, así como antecedentes clínicos incluyendo medicamentos, comorbilidades, lado afectado, historial de rehabilitación e historial prenatal, natal y postnatal para pacientes en ambos grupos de estudio.

Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFCS):

Este es un sistema de clasificación ampliamente utilizado en investigaciones relacionadas con la PC. Es una escala válida y fiable para clasificar la gravedad de las limitaciones de la función motora gruesa en niños con PC (16-17). Define las principales características funcionales de los niños con PC dividiéndolos en cuatro grupos de edad: menores de 2 años, 2-4 años, 4-6 años y 6-12 años. Los niños en el Nivel I son los más independientes en funciones motoras, mientras que los niños en el Nivel V son los más dependientes.

Escala de Función Motora Fina Bimanual (BFMF): La Red de Vigilancia de la Parálisis Cerebral en Europa (SCPE-NET) ha propuesto clasificar la PC espástica como unilateral o bilateral y combinar estas definiciones con niveles GMFCS para las extremidades inferiores y niveles BFMF para las extremidades superiores. La BFMF es un nuevo método de clasificación desarrollado para las extremidades superiores, consistente con los cinco niveles encontrados en el GMFCS (18).

Escala Modificada de Ashworth (MAS): La Escala Modificada de Ashworth (MAS) se utiliza para evaluar la gravedad de la espasticidad. La articulación se mueve pasivamente a través de su rango de movimiento, y se evalúa la resistencia percibida. (MAS 0: Sin aumento del tono muscular; 1: Aumento leve del tono muscular, manifestado por un agarre y liberación o por una resistencia mínima al final del rango de movimiento; 1+: Aumento leve del tono muscular, manifestado por un agarre, seguido de una resistencia mínima a lo largo de menos de la mitad del resto del rango de movimiento; 2: Aumento más marcado del tono muscular a través de la mayor parte del rango de movimiento, pero la(s) parte(s) afectada(s) se mueve(n) fácilmente; 3: Aumento considerable del tono muscular, el movimiento pasivo es difícil; 4: La(s) parte(s) afectada(s) rígida(s) en flexión o extensión).

Escala de Movilidad Funcional (FMS): La FMS es un sistema de evaluación diseñado para medir cambios en la capacidad de caminar que pueden observarse tras intervenciones. La FMS clasifica el rendimiento de los niños a través de tres distancias (5, 50 y 500 metros) basándose en su necesidad de una silla de ruedas o dispositivos de asistencia. A diferencia del GMFCS, se observan cambios significativos en los niveles de la FMS tras cirugía ortopédica u otras intervenciones clínicas.

Medida de la Función Motora Gruesa-88 (GMFM-88): La GMFM-88 es un método de evaluación utilizado para determinar el nivel de desarrollo motor de niños con Parálisis Cerebral, y su validez y fiabilidad han sido bien establecidas. El propósito de la GMFM es medir "cuánto de un movimiento" puede completar un niño en lugar de la calidad del rendimiento motor. La prueba consiste en cinco subsecciones: Acostado y Rodando (A), Sentado (B), Gateo y Arrodillado (C), De Pie (D) y Caminar, Correr y Saltar (E). Comprende un total de 88 ítems: 17 en la sección de acostado y rodando, 20 en la sección de sentado, 14 en la sección de gateo y arrodillado, 13 en la sección de pie y 24 en la sección de caminar, correr y subir escaleras.

Las funciones motoras gruesas se evalúan según el grado de logro para cada ítem. La puntuación se realiza utilizando una escala Likert: 0 si el niño no puede iniciar la actividad, 1 si la inicia independientemente, 2 si la completa parcialmente y 3 si la completa independientemente. La puntuación total máxima es 264. Mientras se puede calcular una puntuación total, también es posible calcular puntuaciones para cada sección individualmente. La puntuación del niño para cada sección se calcula como un porcentaje; luego se promedian los porcentajes de todas las secciones (divididos por 5) para obtener la puntuación total de la GMFM-88 (19).

En nuestro estudio, dado que inscribiremos pacientes ambulatorios, calcularemos específicamente las puntuaciones para las secciones D y E.

Prueba Timed Up and Go (TUG): "La prueba Timed Up and Go (TUG) es una herramienta práctica y fiable utilizada para evaluar la movilidad funcional, el equilibrio dinámico y las habilidades de transferencia en niños. Es una medida sensible para monitorear cambios en la función motora gruesa, particularmente en niños con PC (20).

La prueba comienza con el niño sentado en una silla con respaldo. Al comando, el niño se levanta, camina una distancia marcada de 3 metros, da la vuelta, regresa y se vuelve a sentar en la silla. El tiempo que tarda en completar esta actividad se registra en segundos. Se permite el uso de dispositivos de asistencia diarios (por ejemplo, andadores, muletas) durante la prueba pero debe documentarse.

6. Ubicación de las Evaluaciones y el Personal Evaluador La evaluación de los datos demográficos de los pacientes, el Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFCS), la Medida de la Función Motora Gruesa (GMFM), la Prueba Timed Up and Go (TUG), la Escala de Movilidad Funcional (FMS), la Escala de Función Motora Fina Bimanual (BFMF) y la Escala Modificada de Ashworth (MAS) será realizada por la Dra. Özlem KAYNAR ŞİŞMAN, bajo la supervisión de la Prof. Dra. Canan Çulha, en el Hospital de Medicina Física y Rehabilitación del Ankara Bilkent City Hospital.

7. Diferenciación Entre Parámetros Rutinarios y Parámetros Específicos de la Investigación "El registro de datos demográficos (ID del participante, edad, género, altura, peso y nivel educativo), historial médico (medicamentos, comorbilidades, lado afectado, historial de rehabilitación, tratamientos previos de extremidades superiores, historial prenatal, natal y postnatal) e historial familiar forma parte de la evaluación clínica rutinaria. Además, la determinación de los niveles GMFCS, los niveles BFMF y la evaluación de la espasticidad utilizando la Escala Modificada de Ashworth se realizan rutinariamente. Por el contrario, la Prueba Timed Up and Go (TUG) y la Medida de la Función Motora Gruesa (GMFM) se realizarán específicamente para los propósitos de esta investigación.

8. Duración Anticipada del Estudio, Fechas de Inicio y Fin El estudio comenzará inmediatamente después de recibir la aprobación del Comité de Ética." 9. Criterios de Inclusión, Exclusión y Retirada

Criterios de Inclusión:

Entre 5 y 18 años de edad.

Cooperativo y orientado (capaz de seguir órdenes).

Nivel II o III en el Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFCS).

Diagnóstico de Parálisis Cerebral Diplejía Espástica.

Criterios de Exclusión:

Estado de salud general deficiente.

Niños con condiciones comórbidas graves (por ejemplo, ceguera total o parcial, deformidades graves de extremidades inferiores, etc.).

Diagnóstico de epilepsia.

Antecedentes de convulsiones.

Presencia de marcapasos cardíaco.

Presencia de implantes metálicos (específicamente en las regiones craneal y cervical).

Heridas abiertas o infecciones en el sitio de aplicación.

Antecedentes de inyección de toxina botulínica o intervención quirúrgica dentro de los 6 meses previos a la inscripción en el estudio.

Antecedentes de cirugía de Rizotomía Posterior Selectiva (SPR). Los participantes pueden retirarse del estudio en cualquier momento a petición propia, o si ocurren eventos adversos graves, o debido al incumplimiento del protocolo del estudio.

10. Criterios de Terminación del Estudio

Ocurrencia de cualquier efecto adverso inesperado durante la aplicación de rTMS.

Desarrollo de convulsiones tras la aplicación de rTMS. 11. Métodos Estadísticos para la Evaluación de Datos El análisis estadístico se realizará utilizando SPSS versión 25.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). La normalidad de la distribución de los datos se evaluará utilizando la prueba de Shapiro-Wilk. En análisis descriptivos, las variables continuas con distribución normal se expresarán como media ± desviación estándar, mientras que las variables continuas no distribuidas normalmente se presentarán como mediana y rango intercuartílico (IQR). Las variables categóricas se expresarán como el número de casos (n) y porcentajes (%).

Para comparar variables cuantitativas entre grupos, se utilizará la Prueba T de Muestras Independientes para datos distribuidos normalmente, y la Prueba U de Mann-Whitney para datos no distribuidos normalmente. Las variables categóricas se compararán utilizando la Prueba de Chi-Cuadrado o la Prueba Exacta de Fisher. Se aplicará la prueba de Friedman para evaluar los cambios intra-grupo a través de las evaluaciones de pre-tratamiento y seguimiento. Un valor p de < 0,05 se considerará estadísticamente significativo. Cuando se obtengan resultados significativos, se realizarán comparaciones por pares post-hoc utilizando la Prueba de Rangos con Signo de Wilcoxon con corrección de Bonferroni.