Intervention pharmacologique pour prévenir la FAON après TAVI

1. Identification de l'étude - Titre officiel : Intervention pharmacologique pour les arythmies auriculaires pour prévenir la fibrillation auriculaire de novo après remplacement valvulaire aortique par cathéter : essai contrôlé randomisé prospectif multicentrique - Acronyme : Essai de prophylaxie TAVR-AF - Type d'étude : Interventionnelle (essai clinique)

   - Répartition : Randomisée

   - Modèle d'intervention : Affectation parallèle

   • Masquage : Ouvert (l'évaluateur des critères de jugement est en aveugle pour l'adjudication des critères de jugement)
   • Objectif principal : Prévention
   • Phase : Phase 4
2. Promoteurs et collaborateurs - Promoteur principal : Hôpital de l'Est de Shanghai - Collaborateurs : Hôpital Renji de Shanghai, Hôpital Yangzhou Friendness, Hôpital du peuple du nord du Jiangsu - Investigateur principal : Hongxiao Li
3. Contexte et justification Le remplacement valvulaire aortique par cathéter (TAVR) est un traitement standard de la sténose aortique sévère symptomatique. Les arythmies auriculaires post-procédure, en particulier la fibrillation auriculaire (FA), sont associées à un risque accru d'accident vasculaire cérébral, d'insuffisance cardiaque et de mortalité. Des études récentes suggèrent que la tachycardie auriculaire précoce post-TAVR pourrait être un précurseur de la FA. Cependant, la signification clinique de ces arythmies précoces et la stratégie d'intervention optimale restent indéterminées. Les lignes directrices actuelles manquent de consensus sur la prise en charge de la tachycardie auriculaire asymptomatique. Cette étude vise à évaluer si une intervention pharmacologique précoce par amiodarone ou métoprolol peut réduire l'incidence de la FA de novo chez les patients présentant des arythmies auriculaires à charge élevée immédiatement après un TAVR.
4. Objectifs de l'étude

Objectif principal :

Déterminer si l'administration précoce d'amiodarone ou de métoprolol réduit l'incidence de la fibrillation auriculaire de novo (FADN) dans les 90 jours suivant un TAVR chez les patients avec des arythmies auriculaires post-procédure nouvellement détectées.

Objectifs secondaires :

1. Comparer les profils de sécurité de l'amiodarone et du métoprolol, y compris le taux d'arrêt du traitement en raison d'événements indésirables.
2. Évaluer l'impact des deux schémas thérapeutiques sur le besoin d'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent (SCP).
3. Évaluer la proportion de patients restant exempts de toute arythmie auriculaire à 90 jours.

5. Schéma de l'étude Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé prospectif multicentrique ouvert. Les patients subissant un TAVR dans six centres seront dépistés. Ceux répondant aux critères d'arythmie post-procédure seront randomisés dans l'un des trois bras.

- Inscription estimée : 426 patients subissant un TAVR (taille d'échantillon randomisée estimée : basée sur l'incidence des arythmies éligibles).

• Date de début de l'étude : 1er avril 2026
• Date d'achèvement de l'étude : 31 décembre 2028 (suivi final terminé)

• Nombre de bras : 3

  6. Population étudiée et critères d'éligibilité La population étudiée provient de patients consécutifs subissant un TAVR pour une sténose aortique sévère symptomatique dans les six centres participants. La décision de TAVR est prise par une équipe cardiaque multidisciplinaire.

Critères d'inclusion :

1. Subissant un TAVR pour une sténose aortique sévère symptomatique (définie comme une surface valvulaire aortique < 1,0 cm², un gradient moyen ≥ 40 mmHg, ou une vitesse de jet de pointe ≥ 4,0 m/s).
2. Rythme sinusal confirmé par un Holter de 24 heures dans les 72 heures précédant le TAVR.

3. La surveillance Holter post-TAVR (dans les 24 heures) ou la télémétrie continue révèle soit :

   - ≥ 1 000 extrasystoles auriculaires (ESA) par 24 heures ; OU

   • Des épisodes de tachycardie auriculaire durant de 3 à 30 secondes.
4. A fourni un consentement éclairé écrit.

Critères d'exclusion :

1. Antécédents connus de fibrillation auriculaire/flutter paroxystique ou persistante avant le TAVR.
2. Présence d'autres arythmies significatives pré-TAVR (par exemple, > 1 000 extrasystoles ventriculaires/24h, bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré de type Mobitz I ou supérieur, syndrome du sinus malade).
3. Utilisation actuelle de médicaments antiarythmiques (y compris les bêta-bloquants, l'amiodarone, le propafénone) avant la randomisation.
4. Participation concomitante à une autre étude de dispositif ou de médicament expérimental qui pourrait brouiller les résultats.
5. Contre-indications à l'amiodarone ou au métoprolol (par exemple, bradycardie sévère, choc cardiogénique, dysfonction thyroïdienne, maladie hépatique sévère, allongement de l'intervalle QT).
6. Subissant toute autre procédure chirurgicale cardiaque concomitante.

7. Interventions et bras Tous les patients subissent une télémétrie continue à l'hôpital et portent un patch d'électrocardiogramme (ECG) ambulatoire post-TAVR. Les données sont analysées toutes les 24 heures jusqu'à un maximum de 7 jours post-procédure.

   Les patients répondant au critère d'inclusion 3 dans les 7 premiers jours post-TAVR seront randomisés 1:1:1 pour :

   • Bras | Intervention | Description |
   • 1. Contrôle | Observation | Aucun médicament antiarythmique initié. |
   • 2. Métoprolol | Bêta-bloquant | Début : Succinate de métoprolol 47,5 mg une fois par jour (QD).
     Titration : Dose ajustée toutes les 48 heures pour atteindre une fréquence cardiaque au repos cible de 60-80 bpm. |
   • 3. Amiodarone | Antiarythmique de classe III | Charge : 200 mg trois fois par jour (TID) jusqu'à ce qu'une dose cumulative de 3g soit atteinte.
     Entretien : 200 mg QD par la suite.
     Surveillance : Surveillance ECG pour l'allongement de l'intervalle QT. |

   Traitement de sauvetage (pour les groupes Contrôle et Métoprolol) :

   Si un patient développe un flutter auriculaire, une fibrillation auriculaire, ou un épisode de tachycardie auriculaire durant > 30 secondes pendant le suivi, il sera passé à l'amiodarone (charge de 200 mg TID, puis entretien de 200 mg QD). Le propafénone 150 mg TID peut être utilisé si l'amiodarone est contre-indiquée.

8. Critères de jugement

Mesure de critère de jugement principal :

- Fibrillation auriculaire de novo (FADN) : Définie comme tout épisode de FA documenté survenant dans les 90 jours post-randomisation. La FA est diagnostiquée via un ECG 12 dérivations, une télémétrie, ou une surveillance Holter montrant une FA durant > 30 secondes.

Mesures de critères de jugement secondaires :

1. Absence d'arythmies auriculaires : Proportion de patients sans arythmies auriculaires documentées (ESA < 1000/24h, pas de tachycardie, flutter ou fibrillation auriculaire) à 90 jours.
2. Critère de sécurité (composite) : Incidence de bloc auriculo-ventriculaire de haut degré (BAV-HD) ou d'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent (SCP).
3. Critère d'efficacité clinique (composite) : Mortalité toutes causes, accident vasculaire cérébral, ou réhospitalisation liée à des causes cardiovasculaires à 90 jours.
4. Tolérabilité du médicament : Taux d'arrêt permanent du traitement en raison d'effets indésirables (par exemple, bradycardie, hypotension, allongement de l'intervalle QT).

Définition du bloc auriculo-ventriculaire de haut degré (BAV-HD) :

Le BAV-HD est défini comme un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré de type Mobitz II, un bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré (bloc cardiaque complet), ou un BAV avancé (plus de deux ondes P consécutives sans conduction QRS).

9. Procédures de l'étude et suivi

• Dépistage et base de référence : Holter de 24 heures dans les 72 heures précédant le TAVR pour confirmer le rythme sinusal.
• Hospitalisation index :
• Télémétrie continue post-TAVR.
• Patch ECG ambulatoire appliqué à l'admission en soins intensifs, données analysées toutes les 24 heures (max 7 jours).
• La randomisation a lieu si les critères sont remplis dans les 7 premiers jours.
• Calendrier de suivi : Évaluations à 30, 60 et 90 jours post-randomisation.
• Évaluations : ECG 12 dérivations, Holter de 72 heures, et tests de laboratoire (NFS, fonction hépatique, fonction rénale, enzymes cardiaques, BNP, électrolytes, fonction thyroïdienne, profil de coagulation).
• Diminution/arrêt du traitement (groupes Métoprolol et Amiodarone) :
• À chaque suivi (30, 60, 90 jours), si un patient a < 1 000 ESA/24h et pas de tachycardie auriculaire au Holter, la dose du médicament est réduite de 50 %.
• Si les critères sont à nouveau remplis au suivi suivant, le médicament est arrêté.
• Surveillance à domicile : Les patients surveillent eux-mêmes leur fréquence cardiaque. Si une bradycardie asymptomatique (FC 50-60 bpm) survient, la dose est réduite de moitié.
• Arrêt du traitement (pour sécurité) :
• Bradycardie symptomatique (FC < 50 bpm ou FC 50-60 avec syncope, étourdissements ou fatigue).
• Bradycardie asymptomatique (FC < 50 bpm).

• ECG : Intervalle PR > 200 ms, intervalle QT > 450 ms, ou développement d'un bloc AV de type Mobitz I ou supérieur.

  10. Analyse statistique

• Taille d'échantillon : Tous les patients subissant un TAVR (N=1383) seront dépistés. La taille d'échantillon randomisée dépendra de l'incidence des arythmies éligibles. Sur la base de données antérieures, environ 20-25 % des patients pourraient répondre aux critères d'inclusion.
• Logiciel d'analyse : IBM SPSS Statistics, version 26.0 (ou ultérieure).
• Population d'analyse : Population en intention de traiter (ITT) pour l'analyse primaire. Une analyse per-protocole sera effectuée comme analyse de sensibilité.

Statistiques descriptives :

• Variables continues : Les données normalement distribuées seront présentées comme moyenne ± écart type (ET) et comparées à l'aide du test t d'échantillons indépendants ou de l'ANOVA à un facteur. Les données non normalement distribuées seront présentées comme médiane (intervalle interquartile [IIQ]) et comparées à l'aide du test U de Mann-Whitney ou du test de Kruskal-Wallis.
• Variables catégorielles : Présentées comme fréquences (n) et pourcentages (%) et comparées à l'aide du test du Chi-deux (χ²) ou du test exact de Fisher.

Analyse primaire :

Le critère de jugement principal (incidence de la FADN à 90 jours) sera comparé entre les trois groupes à l'aide du test du Chi-deux. Une régression logistique sera utilisée pour ajuster les facteurs de confusion potentiels (par exemple, caractéristiques de base, variables procédurales).

Analyse des délais jusqu'à l'événement :

Le délai jusqu'à la première occurrence de FADN sera analysé à l'aide des méthodes de Kaplan-Meier, et les courbes de survie seront comparées à l'aide du test du log-rank.

Une valeur p bilatérale < 0,05 sera considérée comme statistiquement significative.