A DIERT-CARE (együttműködési cselekvési kutatás és értékelés) próba (DIVERT-CARE)

HÁTTÉR

Kontextus:

A 65–74 éves kanadaiak legalább 6%-a, a 75–84 év közöttiek 15%-a és a 85 éves vagy idősebb kanadaiak 32%-a részesül otthoni állami gondozásban. Ezek a kliensek orvosilag összetettek, több helyen férnek hozzá az ellátáshoz, nagyon magas a sürgősségi osztályok kihasználtsága, és viszonylag rosszul férnek hozzá a hatékony krónikus betegségek kezeléséhez. Gyakori sürgősségi osztályhasználatuk nincs összhangban a krónikus betegségek kezelésével vagy a geriátriai ellátás elveivel.

A hatékony krónikus betegségek kezelési modelljei több összetevőt alkalmaznak, amelyeket egy koordinált multidiszciplináris csapat szállít. A „krónikus betegségek kezelési modellje” szerint az otthoni gondozás az orvosok kiegészítő funkcióját tölti be. A klinikai és önellátási támogatás, valamint az esetkezelés a krónikus betegségek kezelésének leghatékonyabb összetevői közé tartozik. Kimutatták, hogy az öngondoskodásra vonatkozó oktatás és támogatás javítja a krónikus betegségek egészségügyi eredményeit. Az ápolónők vagy más nem egészségügyi személyzet folyamatos nyomon követése is hatékony.

A kanadai otthoni gondozást nyújtó szolgáltatók, amelyek történelmileg a személyes támogató szolgáltatások nyújtására összpontosítottak, elkezdték fejleszteni a támogató krónikus betegségek kezelési kapacitását (pl. szakápoló megfigyelés). A legtöbb vizsgálat azonban kizárja a törékeny időseket, és nem kifejezetten az otthoni gondozásra irányul, ami kevés bizonyítékot hagy a krónikus betegségek kezelésében.

Előző munka:

Az otthoni ápolásban a krónikus betegségek hatékony kezelését korlátozta, hogy nem célzott meg kellőképpen a leginkább rászoruló vagy a legvalószínűbb hasznot hozó klienseket. A kutatók kifejlesztettek és validáltak egy prognosztikai esetmeghatározó eszközt az otthoni ápoláshoz, az úgynevezett Detection of Indicators and Vulneabilities of Emergency Room Trips (DIVERT) Skála, amelyet otthoni ápolásra javasoltak. Valós időben származtatható a 9 kanadai tartományban, valamint Észtországban, Finnországban, Hongkongban, Izlandon, Írországban, Olaszországban, Japánban, Hollandiában használt szabványosított otthoni gondozási értékelésből (RAI-HC), Új-Zéland, Szingapúr, Spanyolország, Svájc és néhány amerikai állam. A szív-légzési tünetek és állapotok a DIVERT Skála kiemelkedő prediktív elemei.

A kutatócsoport által – részben – kidolgozott, bizonyítékokon alapuló irányelvek alapján a kutatók kipróbálták a DIVERT Skála kombinált használatát egy többkomponensű kardio-légzés-kezelési modellel. A kísérleti gyakorlati klaszter randomizált vizsgálatban több mint 200 kliens vett részt hat otthoni ápolási esetszámban. A pilótát a 2015-ös ontariói miniszter kitüntetése az egészségügyi minőségben nyújtott kiváló szerepért kitüntetésben részesült.

CÉLKITŰZÉSEK A fő cél egy célzott, személyközpontú kardio-légzéskezelési modell hatékonyságának és előzetes költséghatékonyságának értékelése.

Kutatási kérdések:

1. A szív-légzési tüneteket tapasztaló (a DIVERT Skála segítségével objektíven megcélzott) otthoni ápoló kliensek körében a rendszeres ellátáshoz képest egy irányvonalon alapuló, megvalósítható, többkomponensű/komplex, kardio-légzéskezelési modell csökkentheti/halaszthatja a nem tervezett sürgősségi ellátást ( ED) látogatások, javítja a betegek aktiválását, csökkenti a szív- és légúti tüneteket, csökkenti a nem tervezett kórházi használatot, vagy javítja a kliensek egészséggel összefüggő életminőségét a kiindulási állapottól számított 6 hónapos követési időszakban?
2. Ha hatékony, van-e bizonyíték a költséghatékonyságra?

MÓD

Közbelépés:

A – részben – ez a csapat által kidolgozott, bizonyítékokon alapuló irányelvek, kiterjedt kliensprofilok, valamint a kliensek/családok, valamint az egészségügyi szakemberek hozzájárulása alapján a kutatók egy személyközpontú, többkomponensű kardio-légzéskezelési modellt dolgoztak ki, amely a következő összetevőket tartalmazza. : ütemezett nővér által vezetett önmenedzsment támogatás (képzési program és eszközkészlet alapján), haladó gondozás és céltervezés, klinikai gyógyszerészi gyógyszeregyeztetés, csapatesetek körei, SBAR (a helyzet, háttér, értékelés és ajánlás) kommunikációs protokoll alapellátással és szabványos átmeneti csomaggal. A modellen belül minden komponensnek van egy meghatározott célja, azonban a megvalósítás módja módosítható. A megközelítés a más területeken való hatékony megvalósítás bizonyítékán alapul, és magában foglalja a „személyközpontú gondozás” minden elemét.

Tervezés:

A nyomozók pragmatikus, klaszter-randomizált vizsgálatot végeznek, amely a másodlagos elektronikus betegrekordokat használja fel. Hatvanhat (66) földrajzi területet (otthoni ápolási esetterhelés) véletlenszerűen választanak ki 1:2 (beavatkozás: kontroll) arány alkalmazásával.

Népesség:

Körülbelül 1080 tartós otthoni ápolást igénybe vevő kliens, akik nem intézményi környezetben élnek a kanadai 66 különböző földrajzi otthoni ápolási esetből. Bevételi kritériumok: a DIVERT Skála célcsoportjaiba (9, 10, 14, 15) tartozó kliensek szerepelnek (azaz legalább egy szív-légzési tünet (mellkasi fájdalom, nehézlégzés, szédülés, szabálytalan pulzus) és legalább egy szívbetegség (pangásos szívelégtelenség vagy koszorúér-betegség)). A vizsgálók a DIVERT skálát használják a jogosultság objektív mércéjeként. Kizárásra kerülnek azok a kliensek, akik palliatív kezelésben részesülnek (azaz kevesebb, mint hat hónapig hátralévő életkor, K8e a Resident Assessment Instrument-Home Care-ból (RAI-HC)) vagy dialízisben (P2g a RAI-HC-ből) a kiindulási értékelés során.

Toborzás:

A jogosult klienseket minden esetmenedzser azonosítja a rendszeres otthoni ápolásra való beiratkozás és a RAI-HC értékelés (szokásos gyakorlat) alkalmazásával végzett újraértékelés során, 6-8 hónapig. A jogosult kliensek automatikusan bekerülnek a beavatkozás vagy a „rendszeres ellátás” ellenőrzésébe, a kezelési szándék alapján. Minden házi gondozást végző szolgáltató beavatkozási hozzájárulásának megszerzésére vonatkozó eljárása érvényes. A tanulmányon alapuló beleegyezés nem kérhető, mivel a szív- és légzéskezelési modell a legjobb gyakorlati ellátásnak minősül, és annak felajánlását – részben vagy egészben – az otthoni ápoló teljes klinikai belátása szerint, a meglévő gyakorlat szerint. A szív-légzés kezelését - részben vagy egészben - a kliensek teljes klinikai belátása szerint, a meglévő gyakorlat szerint elfogadják. A vizsgálatot végzőknek a vizsgálati időszak alatt az útmutatáson és az erőforrásokhoz való hozzáférésen túl nincs szerepük a beavatkozási kísérleti adatgyűjtésben, az egyéni ellátási döntéshozatalban vagy az iratkezelésben. Az összes vizsgálati adatot a másodlagos adatokból kinyerjük, és az otthoni ápoló személyzete anonimizálja, mielőtt továbbítaná.

Eredmények és nyomon követés:

Elsődleges eredmények:

• Eltérés a napokban az első nem tervezett sürgősségi osztály látogatásától a kiindulási időponttól számított 6 hónapon belül
• Szív-légzési tünetek jelenléte 6 hónapos követés alatt
• Az összes otthoni ápolási szolgáltatás költsége az alapvonaltól számított 6 hónapon belül

Másodlagos eredmények:

• Változás a beteg aktiválásában (13 tételes betegaktiválási intézkedés alapján) 6 hónapos követés alatt
• Az egészséggel összefüggő életminőség változása (a minimális adatkészlet egészségügyi állapotindexe alapján) 6 hónapos követés során
• A nem tervezett sürgősségi osztály látogatások számának különbsége a veszélyeztetett (élő, nem intézményesített) napokon belül a kiindulási értéktől számított 6 hónapon belül
• A nem tervezett fekvőbeteg (orvosi) kórházi napok száma veszélyeztetett (élő, nem intézményesített) napokon belül a kiindulási állapottól számított 6 hónapon belül

A 6 hónapos nyomon követés tükrözi a legnagyobb kockázatnak kitett időt az otthoni ápolásban részesülők körében.

Minta számítások/feltételezések:

Elsődleges eredmény: Az első nem tervezett sürgősségi osztály látogatásának ideje a kiindulási állapottól számított 6 hónapon belül (élő, nem intézményesült). 0,75-ös veszélyességi arány észlelésének képessége.

Egy otthoni ápolási esetszám átlagos mérete: 120 kliens A DIVERT célcsoport átlagos prevalenciája esetenként: 30% Várható toborzás esetenként 6 hónapon túl: 30 Átlagos klaszterméret: 30 Allokáció: 1:2 (beavatkozás: kontroll)

Retrospektív másodlagos adatforrásokat használó szimulációkat végeztek egy hipotetikus DIVERT-CARE vizsgálat erejének feltárása érdekében, amelyet Ontario Hamilton-Niagara-Haldimand-Brant (HNHB) egészségügyi régiójában végeztek 2014 decembere és 2015 júniusa között. A szimulációk azt találták, hogy 60 HNHB otthoni ápolási esetterhelés, amelyet 1:2-es beavatkozás és kontroll arányban randomizáltak, 1809 beteg felvételére számíthat hét hónap alatt. A szimuláció összekapcsolta a betegeket a tényleges sürgősségi osztály kihasználtsági adataival, és meghosszabbította az első ED-látogatás idejét a 20 véletlenszerűen kiválasztott beavatkozási esetszámban, hogy elérje a 0,75-ös kockázati arányt, amely szám konzervatívabb, mint a kísérleti vizsgálatban, de mégis klinikailag jelentős. A teljes eseményarány 35,5% volt az intervenciós csoportban és 44,8% a kontrollcsoportban. Az első látogatásig eltelt medián idő 88 nap volt az intervenciós csoportban és 75 nap a kontroll csoportban. A szimulált DIVERT próba ereje 94,12% volt, a kétoldali alfa 0,05. A 0,80-as kockázati arányú szimulációk 79,96%-os teljesítményt adtak A klaszteren belüli korrelációs együtthatót (ICC) 0,005-re becsülték.

Fő elemzések:

Az elsődleges hipotézist egy többszintű diszkrét idejű arányos kockázati modellen keresztül értékeljük. A függő változó az első sürgősségi osztály látogatásáig tartó napok, cenzúrázva az otthoni ápolás időpontjában bármilyen okból. A Caseload és a partnerwebhely beágyazott véletlenszerű effektusokként szerepelni fog. A kockázati arányt, a 95%-os konfidencia intervallumot és a p-értéket jelenteni kell a kezelt csoport hatására vonatkozóan, és adott esetben a kovariánsokat. A statisztikai szignifikancia megítéléséhez kétoldali 0,05 alfa-szintet kell használni.

A gazdasági értékelés megvizsgálja az összes ellátási költséget, a tartózkodás időtartamának szabályozásával, a kezelési csoportok között, hogy összehasonlítsa a növekvő költségeket a növekvő hatásokkal (pl. ED látogatásonkénti költség elkerülve).

A másodlagos hipotéziseket többszintű általános lineáris modellel értékeljük. Az egészséggel összefüggő életminőség hat hónapos változása, a tünetek száma, a betegek aktiválása és a sürgősségi osztály látogatásainak száma a megfelelő változók. Az esetbetöltés és az otthoni gondozási szolgáltató webhelye beágyazott véletlenszerű hatásként szerepel. Az egyes mérőszámokban, a 95%-os konfidencia intervallumban és a p-értékben mért egységváltozást jelenteni kell a kezelési csoport hatásához és adott esetben a kovariánsokhoz. A statisztikai szignifikancia megítéléséhez kétoldali 0,05 alfa-szintet kell használni.

Fő másodlagos adatkészletek:

RAI-HC: A Resident Assessment Instrument Home Care (RAI-HC) egy szabványosított átfogó értékelés, amely körülbelül 200 elemet tartalmaz, és azt találták, hogy megbízhatóan dokumentálja az egészség fő területeit. A Kanadai Egészségügyi Információs Intézet (CIHI) ezeket az adatokat közfinanszírozott otthoni ápolási programokból gyűjti és jelenti. A CIHI saját minőségbiztosítási eljárásait végzi a pontosság és teljesség biztosítása érdekében. A CIHI egy dokumentumot is biztosít, amely leírja a RAI-HC adatkészlethez tartozó összes változó értelmezését.

Az Ügyfélegészségügyi és Kapcsolódó Információs Rendszer: A Client Health and Related Information System (CHRIS) egy online betegkezelési rendszer a Community Care Access Center (CCAC) számára. Tartalmazza a betegek értékelését, a dokumentumokat, a szolgáltatói és szállítói szerződéseket, a szolgáltatások számlázásával kapcsolatos információkat, valamint az egészségügyi felszerelések és felszerelések bérleti költségeit. A CHRIS továbbra is függetlenül tartja fenn adatainak minőségét és integritását. Az Ontarión kívüli webhelyekről származó költségadatokat a nyújtott szolgáltatások alapján becsüljük meg.

National Ambulatory Care Reporting System: A National Ambulatory Care Reporting System (NACRS) az összes kórházi és közösségi alapú ambuláns ellátás adatait tartalmazza. A CIHI gyűjti és tartja karban, saját minőségbiztosítási eljárásait folytatva a pontosság és teljesség biztosítása érdekében. A CIHI egy olyan dokumentumot is biztosít, amely leírja az ehhez az adatkészlethez tartozó összes változó értelmezését.

Elbocsátási Abstract Database: A Discharge Abstract Database (DAD) adminisztratív, klinikai és demográfiai információkat rögzít a kórházi elbocsátásokról (beleértve a haláleseteket, a kijelentkezéseket és az áthelyezéseket). A CIHI gyűjti és tartja karban, saját minőségbiztosítási eljárásait folytatva a pontosság és teljesség biztosítása érdekében. A CIHI egy olyan dokumentumot is biztosít, amely leírja az ehhez az adatkészlethez tartozó összes változó értelmezését.