DIVERT-CARE (Yhteistyötutkimus ja arviointi) -kokeilu (DIVERT-CARE)

TAUSTA

Konteksti:

Julkisia kotihoitopalveluita tarjotaan vähintään 6 %:lle kanadalaisista 65-74-vuotiaista, 15 %:lle 75-84-vuotiaista ja 32 %:lle 85-vuotiaista tai vanhemmista. Nämä asiakkaat ovat lääketieteellisesti monimutkaisia, pääsevät hoitoon eri tilanteissa, heillä on erittäin korkea ensiapuosaston käyttöaste ja heillä on suhteellisen huono pääsy tehokkaaseen kroonisten sairauksien hoitoon. Heidän toistuva päivystyskäyttönsä ei ole linjassa kroonisten sairauksien hallinnan tai vanhustenhoidon periaatteiden kanssa.

Tehokkaat kroonisten sairauksien hallintamallit käyttävät useita komponentteja, jotka koordinoitu monialainen tiimi toimittaa. Kroonisten sairauksien hallintamallin mukaan kotihoidolla on lääkäreitä täydentävä tehtävä. Kliininen ja omahoidon tuki sekä tapausten hallinta ovat tehokkaimpia komponentteja kroonisten sairauksien hoidossa. Itsehoitokoulutuksen ja -tuen on osoitettu parantavan kroonisten sairauksien terveystuloksia. Myös sairaanhoitajien tai muun ei-lääketieteellisen henkilökunnan jatkuva seuranta on tehokasta.

Kanadalaiset kotihoidon tarjoajat, jotka ovat perinteisesti keskittyneet henkilökohtaisten tukipalvelujen tarjoamiseen, ovat alkaneet kehittää tukevia kroonisten sairauksien hallintakapasiteettia (esim. erikoissairaanhoitajan seuranta). Useimmat tutkimukset sulkevat kuitenkin pois heikkokuntoiset eläkeläiset, eivätkä ne koske kotihoitoa, mikä jättää vain vähän näyttöä kroonisten sairauksien hoitokäytännöistä.

Edellinen työ:

Kroonisten sairauksien tehokasta hoitoa kotihoidossa on rajoittanut riittämätön kohdistaminen asiakkaisiin, jotka eniten tarvitsevat tai jotka todennäköisimmin hyötyvät. Tutkijat kehittivät ja validoivat kotihoidon prognostisen tapausten etsintätyökalun, joka tunnetaan nimellä Detection of Indicators and Vulnerabilities of Emergency Room Trips (DIVERT) -asteikko, jota on suositeltu kotihoitoon. Se voidaan johtaa reaaliajassa Resident Assessment Instrument-Home Care (RAI-HC) -standardoidusta kotihoidon arvioinnista, jota käytetään 9 Kanadan maakunnassa sekä Virossa, Suomessa, Hongkongissa, Islannissa, Irlannissa, Italiassa, Japanissa, Alankomaissa, Uusi-Seelanti, Singapore, Espanja, Sveitsi ja jotkin Yhdysvaltain osavaltiot. Sydän-hengitysoireet ja sairaudet ovat DIVERT-asteikon merkittäviä ennakoivia elementtejä.

Tutkijaryhmän - osittain - kehittämien näyttöön perustuvien ohjeiden perusteella tutkijat pilotoivat DIVERT Scalen yhdistettyä käyttöä monikomponenttisen sydän-hengityksen hallintamallin kanssa. Pragmaattiseen satunnaistettuun klusteritutkimukseen osallistui yli 200 asiakasta kuudessa kotihoidon tapausmäärässä. Pilotti sai tunnustuksen vuoden 2015 Ontarion ministerin kunniamitalilla terveydenhuollon laadun parantamisesta.

TAVOITTEET Päätavoitteena on arvioida kohdistetun, henkilökeskeisen kardiohengityksen hallintamallin tehokkuutta ja alustavaa kustannustehokkuutta.

Tutkimuskysymykset:

1. Kotihoidon asiakkaiden joukossa, joilla on sydän- ja hengitystieoireita (objektiivisesti kohdistettu DIVERT-asteikolla), voidaan ohjeisiin perustuvalla, toteuttamiskelpoisella, monikomponenttisella/kompleksisella kardiohengityksen hallintamallilla tavanomaiseen hoitoon verrattuna vähentää/lykätä suunnittelematonta ensiapua ( ED) käynnit, parantaa potilaan aktivointia, vähentää sydän- ja hengitystieoireita, vähentää suunnittelematonta sairaalakäyttöä tai parantaa asiakkaiden terveyteen liittyvää elämänlaatua 6 kuukauden seurantajakson aikana lähtötilanteesta?
2. Jos se on tehokasta, onko kustannustehokkuudesta näyttöä?

MENETELMÄT

Interventio:

Tutkijat kehittivät tämän ryhmän - osittain - kehittämien näyttöön perustuvien ohjeiden, laajan asiakasprofiloinnin ja asiakkaiden/perheiden sekä terveydenhuollon ammattilaisten panoksen perusteella henkilökeskeisen, monikomponenttisen kardio-hengityksen hallintamallin, joka sisältää seuraavat komponentit. : ajoitettu sairaanhoitajan johtama itsehallinnon tuki (perustuu koulutusohjelmaan ja työkalupakkiin), edistynyt hoito- ja tavoitteiden suunnittelu, kliinisen apteekkihenkilökunnan lääkityksen yhteensovittaminen, ryhmätapauskierrokset, SBAR-viestintäprotokolla (tilanne, tausta, arviointi ja suositus) perusterveydenhuollon ja standardoidun siirtymäpaketin kanssa. Jokaisella komponentilla on erityinen tavoite mallin sisällä, mutta tapaa, jolla se toimitetaan, voidaan mukauttaa. Lähestymistapa perustuu näyttöön tehokkaasta toteutuksesta muilla aloilla, ja se sisältää kaikki "henkilökeskeisen hoidon" elementit.

Design:

Tutkijat suorittavat pragmaattisen, satunnaistetun klusteritutkimuksen, jossa hyödynnetään toissijaisia ​​sähköisiä potilastietoja. Kuusikymmentäkuusi (66) maantieteellistä aluetta (kotihoidon tapausmäärät) satunnaistetaan käyttämällä suhdetta 1:2 (interventio: kontrolli).

Väestö:

Noin 1 080 pitkäaikaista kotihoidon asiakasta, jotka asuvat muualla kuin laitosympäristössä 66 erilaisesta maantieteellisestä kotihoidon tapausmäärästä Kanadassa. Sisällytämiskriteerit: mukaan otetaan asiakkaat, jotka kuuluvat DIVERT-asteikon kohderyhmiin (9,10,14,15) (eli vähintään yksi sydän-hengitysoire (rintakipu, hengenahdistus, huimaus, epäsäännöllinen pulssi) ja vähintään yksi sydänsairaus (kongestiivinen sydämen vajaatoiminta tai sepelvaltimotauti)). Tutkijat käyttävät DIVERT-asteikkoa objektiivisena kelpoisuusmittarina. Asiakkaat, jotka saavat palliatiivista hoitoa (eli alle kuuden kuukauden elinikäennuste, Resident Assessment Instrument-Home Caren (RAI-HC) K8e) tai dialyysihoitoa (P2g RAI-HC:stä) lähtötilanteen arvioinnissa suljetaan pois.

Rekrytointi:

Kukin tapauspäällikkö tunnistaa tukikelpoiset asiakkaat säännöllisen kotihoidon ilmoittautumisen ja uudelleenarvioinnin aikana käyttämällä RAI-HC-arviointia (tavallinen käytäntö) 6-8 kuukauden ajan. Tukikelpoiset asiakkaat sisällytetään automaattisesti interventio- tai "säännöllisen hoidon" -valvontaan hoidon aikomuksen perusteella. Jokaisen kotihoidon tarjoajan menettelyä interventioon suostumuksen saamiseksi sovelletaan. Tutkimukseen perustuvaa suostumusta ei pyydetä, koska sydän- ja hengityselinten hallintamallia pidetään parhaan käytännön hoitona ja sitä tarjotaan - kokonaan tai osittain - kotihoidon tarjoajan täyden kliinisen harkinnan mukaan nykyisen käytännön mukaisesti. Kardiohengityksen hoito hyväksytään - kokonaan tai osittain - asiakkaan täyden kliinisen harkinnan mukaan nykyisen käytännön mukaisesti. Kokeilututkijoilla ei ole ohjausta ja resurssien saatavuutta lukuun ottamatta osallistumista interventiopilottitietojen keräämiseen, yksilöllisen hoitopäätöksen tekemiseen tai asiakirjojen hallintaan opiskeluaikana. Kaikki kokeen tiedot poimitaan toissijaisista tiedoista ja anonymisoidaan ennen niiden lähettämistä kotihoidon tarjoajien toimesta.

Tulokset ja seuranta:

Ensisijaiset tulokset:

• Päivien ero ensimmäiseen suunnittelemattomaan ensiapukäyntiin 6 kuukauden sisällä lähtötilanteesta
• Sydän-hengitysoireiden esiintyminen 6 kuukauden seurannan aikana
• Kaikkien kotihoitopalvelujen kustannukset 6 kuukauden sisällä lähtötasosta

Toissijaiset tulokset:

• Muutos potilaan aktivaatiossa (perustuu 13 potilaan aktivointimittaukseen) 6 kuukauden seurannassa
• Muutos terveyteen liittyvässä elämänlaadussa (perustuu vähimmäistietojoukon terveystilaindeksiin) 6 kuukauden seurannassa
• Ero suunnittelemattomien ensiapukäyntien määrässä riskipäiviä kohti (elävinä, ei laitoksessa) 6 kuukauden sisällä lähtötilanteesta
• Suunnittelemattomien sairaalahoitopäivien (lääketieteellisten) päivien määrä riskipäiviä kohti (elävinä, ei laitoksessa) 6 kuukauden sisällä lähtötasosta

Kuuden kuukauden seurantaa käytetään kotihoidon asiakkaiden suurimman riskin ajankohdan kuvaamiseen.

Esimerkkilaskelmat/oletukset:

Ensisijainen tulos: Aika ensimmäiseen suunnittelemattomaan ensiapukäyntiin 6 kuukauden sisällä lähtötilanteesta (elävä, ei laitoksessa). Kyky havaita vaarasuhde 0,75.

Kotihoidon tapausmäärän keskikoko: 120 asiakasta DIVERT-kohderyhmän keskimääräinen esiintyvyys kussakin tapausmäärässä: 30 % Odotettu rekrytointi yli 6 kk tapausmäärää kohti: 30 Keskimääräinen klusterin koko: 30 Jako: 1:2 (interventio: kontrolli)

Simulaatioita käyttäen retrospektiivisiä toissijaisia ​​tietolähteitä tehtiin hypoteettisen DIVERT-CARE-tutkimuksen tehokkuuden tutkimiseksi, joka suoritettiin Hamilton-Niagara-Haldimand-Brantin (HNHB) terveysalueella Ontariossa joulukuusta 2014 kesäkuuhun 2015. Simulaatioissa havaittiin, että 60 HNHB:n kotihoidon tapausmäärää, jotka satunnaistettiin interventio- ja kontrollisuhteella 1:2, voisivat odottaa ottavan mukaan 1 809 potilasta seitsemän kuukauden aikana. Simulaatio linkitti potilaat heidän todellisiin ensiapuosaston käyttötietoihinsa ja pidensi aikaa ensimmäisten päivystyskäyntien lukuihin potilaiden osalta 20 satunnaisesti valitussa interventiotapauksessa, jotta riskisuhde oli 0,75, joka valittiin konservatiivisemmaksi kuin pilottitutkimus, mutta silti. kliinisesti merkittävä. Tapahtumien kokonaismäärä oli 35,5 % interventioryhmässä ja 44,8 % kontrolliryhmässä. Mediaaniaika ensimmäiseen käyntiin oli interventioryhmässä 88 päivää ja kontrolliryhmässä 75 päivää. Simuloidun DIVERT-kokeen teho oli 94,12 % kaksipuolisen alfan ollessa 0,05. Simulaatiot, joiden vaarasuhde oli 0,80, tuottivat tehon 79,96 % Klusterin sisäisen korrelaatiokertoimen (ICC) arvioitiin olevan 0,005.

Pääanalyysit:

Ensisijainen hypoteesi arvioidaan monitasoisen diskreettiajan verrannollisen vaaramallin avulla. Riippuva muuttuja on päivät ensimmäiseen ensiapuun käyntiin, sensuroituna kotihoidon kotiutuspäivänä mistä tahansa syystä. Caseload ja kumppanisivusto sisällytetään sisäkkäisinä satunnaisina tehosteina. Vaarasuhde, 95 %:n luottamusväli ja p-arvo raportoidaan hoitoryhmän vaikutukselle ja kovariaateille tarvittaessa. Tilastollisen merkitsevyyden arvioinnissa käytetään kaksipuolista alfatasoa 0,05.

Taloudellisessa arvioinnissa tarkastellaan hoidon kokonaiskustannuksia, oleskelun kestoa säätelemällä, hoitoryhmien välillä vertaillakseen lisäkustannuksia lisävaikutuksiin (esim. hinta per ED-käynti vältetty).

Toissijaiset hypoteesit arvioidaan monitasoisella yleisellä lineaarisella mallilla. Kuuden kuukauden muutos terveyteen liittyvässä elämänlaadussa, oireiden määrä, potilaan aktivointi ja päivystyskäyntien määrä ovat vastaavia riippuvaisia ​​muuttujia. Caseload ja kotihoidon tarjoajan sivusto sisällytetään sisäkkäisinä satunnaistehosteina. Yksikkömuutos kussakin mittauksessa, 95 %:n luottamusväli ja p-arvo raportoidaan hoitoryhmän vaikutukselle ja kovariaateille tarvittaessa. Tilastollisen merkitsevyyden arvioinnissa käytetään kaksipuolista alfatasoa 0,05.

Tärkeimmät toissijaiset tietojoukot:

RAI-HC: Resident Assessment Instrument Home Care (RAI-HC) on standardoitu kattava arviointi, joka sisältää noin 200 kohdetta, ja sen on havaittu dokumentoivan tärkeimmät terveydenhuollon osa-alueet luotettavasti. Canadian Institute for Health Information (CIHI) kerää ja raportoi nämä tiedot julkisesti rahoitetuista kotihoitoohjelmista. CIHI suorittaa omat laadunvarmistusmenettelynsä varmistaakseen tarkkuuden ja täydellisyyden. CIHI tarjoaa myös asiakirjan, joka kuvaa kaikkien RAI-HC-tietojoukon sisältämien muuttujien tulkinnan.

Asiakkaiden terveyteen ja siihen liittyviin tietojärjestelmä: Client Health and Related Information System (CHRIS) on online-potilashallintajärjestelmä Community Care Access Centerin (CCAC) käyttöön. Se sisältää potilaiden arvioinnit, asiakirjat, palveluntarjoajan ja myyjän sopimukset, palveluiden laskutustiedot sekä lääketieteellisten tarvikkeiden ja laitteiden vuokrakulut. CHRIS ylläpitää edelleen tietojensa laatua ja eheyttä itsenäisesti. Ontarion ulkopuolisten sivustojen hintatiedot arvioidaan tarjottujen palvelujen mukaan.

National Ambulatory Care Reporting System: National Ambulatory Care Reporting System (NACRS) sisältää tiedot kaikesta sairaalapohjaisesta ja paikkakunnallisesta avohoidosta. Sitä kerää ja ylläpitää CIHI, joka suorittaa omat laadunvarmistusmenettelynsä varmistaakseen tarkkuuden ja täydellisyyden. CIHI tarjoaa myös asiakirjan, joka kuvaa kaikkien tämän tietojoukon sisältämien muuttujien tulkinnan.

Discharge Abstract -tietokanta: Discharge Abstract -tietokanta (DAD) kerää hallinnollisia, kliinisiä ja demografisia tietoja sairaalasta poistumisesta (mukaan lukien kuolemat, uloskirjautumiset ja siirrot). Sitä kerää ja ylläpitää CIHI, joka suorittaa omat laadunvarmistusmenettelynsä varmistaakseen tarkkuuden ja täydellisyyden. CIHI tarjoaa myös asiakirjan, joka kuvaa kaikkien tämän tietojoukon sisältämien muuttujien tulkinnan.