Het DIVERT-CARE-onderzoek (Collaboration Action Research & Evaluation). (DIVERT-CARE)

ACHTERGROND

Context:

Openbare thuiszorg wordt geleverd aan ten minste 6% van de Canadezen in de leeftijd van 65-74 jaar, 15% in de leeftijd van 75-84 jaar en 32% in de leeftijd van 85 jaar of ouder. Deze cliënten zijn medisch complex, hebben toegang tot zorg in verschillende omgevingen, hebben een zeer hoge bezettingsgraad van de afdeling spoedeisende hulp en hebben een relatief slechte toegang tot effectief beheer van chronische ziekten. Hun veelvuldig gebruik op de spoedeisende hulp is niet in overeenstemming met de principes van chronisch ziektebeheer of geriatrische zorg.

Effectieve modellen voor het beheer van chronische ziekten maken gebruik van meerdere componenten die worden geleverd door een gecoördineerd multidisciplinair team. Volgens het 'chronic disease management model' vervult thuiszorg een complementaire functie ten opzichte van medici. Klinische ondersteuning, zelfzorg en casemanagement behoren tot de meest effectieve componenten van het beheer van chronische ziekten. Het is aangetoond dat zelfzorgonderwijs en -ondersteuning de gezondheidsresultaten bij chronische ziekten verbeteren. Langdurige follow-up door verpleegkundigen of ander niet-medisch personeel is ook effectief.

Canadese thuiszorgverleners, van oudsher gericht op het leveren van persoonlijke ondersteuningsdiensten, zijn begonnen met het ontwikkelen van ondersteunende capaciteit voor het beheer van chronische ziekten (bijv. gespecialiseerd verpleegkundige toezicht). De meeste onderzoeken sluiten echter kwetsbare senioren uit en zijn niet specifiek voor thuiszorg, waardoor er weinig bewijs overblijft voor de behandeling van chronische ziekten.

Vorig werk:

Effectief beheer van chronische ziekten in de thuiszorg is beperkt door onvoldoende gerichtheid op cliënten die het meest nodig hebben of er het meeste baat bij hebben. De onderzoekers ontwikkelden en valideerden een prognostische tool voor het vinden van gevallen voor thuiszorg, bekend als de Detection of Indicators and Vulnerabilities of Emergency Room Trips (DIVERT)-schaal, die is aanbevolen voor thuiszorg. Het kan in realtime worden afgeleid van de gestandaardiseerde thuiszorgbeoordeling van de Resident Assessment Instrument-Home Care (RAI-HC) die wordt gebruikt in 9 Canadese provincies en in Estland, Finland, Hongkong, IJsland, Ierland, Italië, Japan, Nederland, Nieuw-Zeeland, Singapore, Spanje, Zwitserland en enkele Amerikaanse staten. Cardio-respiratoire symptomen en aandoeningen zijn prominente voorspellende elementen van de DIVERT-schaal.

Gebaseerd op evidence-based richtlijnen die - gedeeltelijk - door het onderzoeksteam zijn ontwikkeld, hebben de onderzoekers het gecombineerde gebruik van de DIVERT-schaal getest met een uit meerdere componenten bestaand cardio-respiratoir managementmodel. De pilot pragmatische cluster gerandomiseerde studie omvatte meer dan 200 cliënten verdeeld over zes caseloads in de thuiszorg. De pilot werd erkend op de 2015 Ontario Minister's Medal Honor Role for Excellence in Health Quality.

DOELSTELLINGEN Het hoofddoel is het evalueren van de effectiviteit en voorlopige kosteneffectiviteit van een gericht, persoonsgericht cardio-respiratoir managementmodel.

Onderzoeksvragen:

1. Onder thuiszorgcliënten die cardio-respiratoire symptomen ervaren (objectief gericht met behulp van de DIVERT-schaal), kan een op richtlijnen gebaseerd, haalbaar, multi-component/complex, cardio-respiratoir managementmodel, in vergelijking met reguliere zorg, ongeplande spoedeisende hulp verminderen/uitstellen ( ED) bezoeken, activering van de patiënt verbeteren, cardio-respiratoire symptomen verminderen, ongepland ziekenhuisgebruik verminderen of de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van cliënten verbeteren, gedurende een follow-upperiode van 6 maanden vanaf baseline?
2. Indien effectief, is er bewijs voor kosteneffectiviteit?

METHODEN

Interventie:

Op basis van evidence-based richtlijnen die - gedeeltelijk - door dit team zijn ontwikkeld, uitgebreide cliëntprofilering en input van cliënten/families en gezondheidswerkers, ontwikkelden de onderzoekers een persoonsgericht, uit meerdere componenten bestaand cardio-respiratoir managementmodel met de volgende componenten : geplande verpleegkundige zelfmanagementondersteuning (gebaseerd op een trainingsprogramma en toolkit), geavanceerde zorg- en doelplanning, afstemming van medicatie door klinische apothekers, case-rondes in teamverband, SBAR-communicatieprotocol (Situation, Background, Assessment and Recommendation) met eerstelijnszorg en een gestandaardiseerd overgangspakket. Elk onderdeel heeft een specifiek doel binnen het model, echter de wijze waarop het wordt opgeleverd kan worden aangepast. De aanpak is gebaseerd op bewijs van effectieve implementaties op andere gebieden en omvat alle elementen voor 'persoongerichte zorg'.

Ontwerp:

De onderzoekers zullen een pragmatische, clustergerandomiseerde studie uitvoeren die gebruikmaakt van secundaire elektronische patiëntendossiers. Zesenzestig (66) geografische gebieden (caseloads thuiszorg) zullen worden gerandomiseerd met behulp van een verhouding van 1:2 (interventie: controle).

Bevolking:

Ongeveer 1.080 thuiszorgcliënten die langdurig in een niet-institutionele setting wonen, afkomstig uit 66 verschillende geografische gevallen van thuiszorg in Canada. Inclusiecriteria: cliënten die behoren tot de doelgroepen van de DIVERT-schaal (9,10, 14, 15) worden opgenomen (d.w.z. ten minste één cardio-respiratoir symptoom (pijn op de borst, kortademigheid, duizeligheid, onregelmatige pols) en ten minste één hartaandoening (congestief hartfalen of coronaire hartziekte)). De onderzoekers zullen de DIVERT-schaal gebruiken als een objectieve maatstaf om in aanmerking te komen. Cliënten die palliatieve zorg krijgen (d.w.z. een prognose van minder dan zes maanden te leven, K8e van Resident Assessment Instrument-Home Care (RAI-HC)) of dialyse (P2g van RAI-HC) bij de nulmeting worden uitgesloten.

Werving:

Cliënten die in aanmerking komen, worden door elke casemanager geïdentificeerd tijdens de reguliere thuiszorginschrijving en herbeoordeling met behulp van de RAI-HC-beoordeling (standaardpraktijk) gedurende 6 tot 8 maanden. Cliënten die hiervoor in aanmerking komen, worden automatisch opgenomen in de interventie of 'reguliere zorg'-controle op een intent-to-treat-basis. Het proces van elke thuiszorgaanbieder voor het verkrijgen van toestemming voor interventie is van toepassing. Geïnformeerde toestemming voor het onderzoek zal niet worden gevraagd, aangezien het cardio-respiratoire beheersmodel wordt beschouwd als best practice-zorg en wordt aangeboden - geheel of gedeeltelijk - naar volledig klinisch oordeel van de thuiszorgverlener volgens de bestaande praktijk. De cardio-respiratoire behandeling wordt geaccepteerd - geheel of gedeeltelijk - naar volledig klinisch oordeel van de cliënten volgens de bestaande praktijk. Proefonderzoekers hebben geen rol in de dataverzameling van de interventiepiloot, individuele zorgbeslissingen of dossierbeheer tijdens de onderzoeksperiode, afgezien van het bieden van begeleiding en toegang tot bronnen. Alle proefgegevens worden uit secundaire gegevens gehaald en geanonimiseerd voordat ze door het personeel van de thuiszorgverlener worden verzonden.

Uitkomsten en follow-up:

Primaire resultaten:

• Verschil in dagen tot het eerste ongeplande bezoek aan de spoedeisende hulp binnen 6 maanden na baseline
• Aanwezigheid van cardio-respiratoire symptomen gedurende 6 maanden follow-up
• Kosten van alle thuiszorgdiensten binnen 6 maanden na baseline

Secundaire resultaten:

• Verandering in patiëntactivatie (gebaseerd op 13 item patiëntactiveringsmaatstaf) gedurende 6 maanden follow-up
• Verandering in gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (gebaseerd op Minimum Data Set Health Status Index) gedurende 6 maanden follow-up
• Het verschil in het aantal ongeplande bezoeken aan de spoedeisende hulp per dagen risico (levend, niet opgenomen) binnen 6 maanden na baseline
• Aantal ongeplande klinische (medische) ziekenhuisdagen per risicodagen (levend, niet in een instelling opgenomen) binnen 6 maanden na baseline

Een follow-up van 6 maanden zal worden gebruikt om de tijd met het grootste risico bij thuiszorgcliënten weer te geven.

Voorbeeldberekeningen/aannames:

Primaire uitkomst: tijd tot het eerste ongeplande bezoek aan de spoedeisende hulp binnen 6 maanden na baseline (levend, niet opgenomen). Mogelijkheid om een ​​hazard ratio van 0,75 te detecteren.

Gemiddelde omvang van een thuiszorgcaseload: 120 cliënten Gemiddelde prevalentie van DIVERT-doelgroep in elke caseload: 30% Verwachte rekrutering over 6 maanden per caseload: 30 Gemiddelde clustergrootte: 30 Toewijzing: 1:2 (interventie: controle)

Er werden simulaties uitgevoerd met retrospectieve secundaire gegevensbronnen om de kracht te onderzoeken van een hypothetische DIVERT-CARE-studie die werd uitgevoerd in de gezondheidsregio Hamilton-Niagara-Haldimand-Brant (HNHB) in Ontario van december 2014 tot juni 2015. Uit de simulaties bleek dat 60 HNHB-thuiszorgcaseloads gerandomiseerd in een verhouding van 1:2 tussen interventie en controle naar verwachting 1.809 patiënten zouden inschrijven gedurende zeven maanden. De simulatie koppelde patiënten aan hun daadwerkelijke gebruiksgegevens van de afdeling spoedeisende hulp en verlengde de tijd tot eerste SEH-bezoekcijfers voor patiënten in 20 willekeurig geselecteerde interventiecaseloads om een ​​hazard ratio van 0,75 te bereiken, een getal dat conservatiever is gekozen dan de pilootstudie, maar toch klinisch significant. Het totale voorvalpercentage was 35,5% in de interventiegroep en 44,8% in de controlegroep. De mediane tijd tot het eerste bezoek was 88 dagen in de interventiegroep en 75 dagen in de controlegroep. De power van de gesimuleerde DIVERT-studie was 94,12% met een tweezijdige alfa van 0,05. Simulaties met een hazard ratio van 0,80 leverden een power op van 79,96% De intraclustercorrelatiecoëfficiënt (ICC) werd geschat op 0,005.

Hoofdanalyses:

De primaire hypothese zal worden beoordeeld door middel van een multi-level discrete-time proportioneel hazards-model. De afhankelijke variabele is het aantal dagen tot het eerste bezoek aan de spoedeisende hulp, gecensureerd op de datum van ontslag uit de thuiszorg om welke reden dan ook. Caseload en partnersite worden opgenomen als geneste willekeurige effecten. De hazard ratio, het 95% betrouwbaarheidsinterval en de p-waarde worden gerapporteerd voor het behandelingsgroepeffect en covariabelen indien van toepassing. Een tweezijdig alfaniveau van 0,05 wordt gebruikt om de statistische significantie te beoordelen.

De economische evaluatie zal de totale zorgkosten onderzoeken, gecontroleerd voor de duur van het verblijf, tussen behandelingsgroepen om incrementele kosten te vergelijken met incrementele effecten (d.w.z. kosten per vermeden SEH-bezoek).

De secundaire hypothesen zullen worden geëvalueerd door een algemeen lineair model met meerdere niveaus. Zes maanden verandering in gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, aantal symptomen, activering van de patiënt en aantal bezoeken aan de afdeling spoedeisende hulp zullen de respectievelijke afhankelijke variabelen zijn. Caseload en site van thuiszorgaanbieder worden opgenomen als geneste willekeurige effecten. De eenheidsverandering in elke meting, het 95%-betrouwbaarheidsinterval en de p-waarde worden gerapporteerd voor het behandelingsgroepeffect en covariabelen indien van toepassing. Een tweezijdig alfaniveau van 0,05 wordt gebruikt om de statistische significantie te beoordelen.

Belangrijkste secundaire datasets:

RAI-HC: Het Resident Assessment Instrument Home Care (RAI-HC) is een gestandaardiseerde uitgebreide beoordeling met ongeveer 200 items, die de belangrijkste gezondheidsdomeinen betrouwbaar documenteert. Het Canadian Institute for Health Information (CIHI) verzamelt en rapporteert deze gegevens van door de overheid gefinancierde thuiszorgprogramma's. CIHI voert zijn eigen procedures voor kwaliteitsborging uit om nauwkeurigheid en volledigheid te waarborgen. CIHI biedt ook een document waarin de interpretatie van alle opgenomen variabelen voor de RAI-HC-dataset wordt beschreven.

Het Client Health and Related Information System: Het Client Health and Related Information System (CHRIS) is een online patiëntbeheersysteem voor gebruik door het Community Care Access Center (CCAC). Het omvat beoordelingen van patiënten, documenten, leveranciers- en leverancierscontracten, informatie over facturering van diensten en medische benodigdheden en huurkosten van apparatuur. CHRIS blijft de kwaliteit en integriteit van haar gegevens onafhankelijk handhaven. Kostengegevens van locaties buiten Ontario worden geschat op basis van de verleende services.

Nationaal meldingssysteem voor ambulante zorg: het nationale meldingssysteem voor ambulante zorg (NACRS) bevat gegevens van alle ambulante zorg in het ziekenhuis en in de gemeenschap. Het wordt verzameld en onderhouden door CIHI, dat zijn eigen procedures voor kwaliteitsborging uitvoert om nauwkeurigheid en volledigheid te garanderen. CIHI biedt ook een document waarin de interpretatie van alle opgenomen variabelen voor deze dataset wordt beschreven.

Discharge Abstract Database: De Discharge Abstract Database (DAD) verzamelt administratieve, klinische en demografische informatie over ziekenhuisontslagen (inclusief sterfgevallen, afmeldingen en overplaatsingen). Het wordt verzameld en onderhouden door CIHI, dat zijn eigen procedures voor kwaliteitsborging uitvoert om nauwkeurigheid en volledigheid te garanderen. CIHI biedt ook een document waarin de interpretatie van alle opgenomen variabelen voor deze dataset wordt beschreven.