L'essai DIVERT-CARE (Collaboration Action Research & Evaluation) (DIVERT-CARE)

ARRIÈRE-PLAN

Contexte:

Les services publics de soins à domicile sont offerts à au moins 6 % des Canadiens âgés de 65 à 74 ans, 15 % âgés de 75 à 84 ans et 32 ​​% âgés de 85 ans ou plus. Ces clients sont médicalement complexes, ont accès aux soins dans tous les contextes, ont des taux d'utilisation des services d'urgence très élevés et ont un accès relativement limité à une gestion efficace des maladies chroniques. Leur utilisation fréquente des services d'urgence n'est pas conforme aux principes de gestion des maladies chroniques ou de soins gériatriques.

Les modèles efficaces de gestion des maladies chroniques emploient plusieurs composants fournis par une équipe multidisciplinaire coordonnée. Selon le « modèle de gestion des maladies chroniques », les soins à domicile jouent une fonction complémentaire aux médecins praticiens. Le soutien clinique et les soins personnels ainsi que la gestion des cas comptent parmi les éléments les plus efficaces de la gestion des maladies chroniques. Il a été démontré que l'éducation et le soutien aux soins personnels améliorent les résultats de santé pour les maladies chroniques. Un suivi soutenu par des infirmières ou d'autres membres du personnel non médical est également efficace.

Les fournisseurs de soins à domicile canadiens, historiquement axés sur la prestation de services de soutien personnel, ont commencé à développer une capacité de prise en charge des maladies chroniques (p. surveillance infirmière spécialisée). Cependant, la plupart des essais excluent les personnes âgées fragiles et ne sont pas spécifiques aux soins à domicile, ce qui laisse peu de preuves pour éclairer les pratiques de gestion des maladies chroniques.

Précédent travail:

La gestion efficace des maladies chroniques dans les soins à domicile a été limitée par un ciblage insuffisant des clients qui en ont le plus besoin ou qui sont les plus susceptibles d'en bénéficier. Les enquêteurs ont développé et validé un outil pronostique de recherche de cas pour les soins à domicile connu sous le nom d'échelle de détection des indicateurs et des vulnérabilités des déplacements en salle d'urgence (DIVERT) qui a été recommandé pour les soins à domicile. Il peut être dérivé en temps réel de l'évaluation standardisée des soins à domicile Resident Assessment Instrument-Home Care (RAI-HC) utilisée dans 9 provinces canadiennes ainsi qu'en Estonie, Finlande, Hong Kong, Islande, Irlande, Italie, Japon, Pays-Bas, Nouvelle-Zélande, Singapour, Espagne, Suisse et certains États américains. Les symptômes et affections cardio-respiratoires sont des éléments prédictifs importants de l'échelle DIVERT.

Sur la base de lignes directrices fondées sur des données probantes élaborées - en partie - par l'équipe d'enquêteurs, les enquêteurs ont piloté l'utilisation combinée de l'échelle DIVERT avec un modèle de gestion cardio-respiratoire à plusieurs composants. L'essai pilote randomisé en grappes pragmatique comprenait plus de 200 clients répartis dans six groupes de soins à domicile. Le projet pilote a été reconnu lors de la remise de la Médaille d'honneur du ministre de l'Ontario 2015 pour l'excellence dans la qualité de la santé.

OBJECTIFS L'objectif principal est d'évaluer l'efficacité et la rentabilité préliminaire d'un modèle de prise en charge cardio-respiratoire ciblé et centré sur la personne.

Questions de recherche:

1. Parmi les clients des soins à domicile qui présentent des symptômes cardiorespiratoires (objectifs ciblés à l'aide de l'échelle DIVERT), un modèle de gestion cardiorespiratoire fondé sur des lignes directrices, réalisable, à plusieurs composantes/complexe, par rapport aux soins réguliers, peut-il réduire/reporter les services d'urgence non planifiés ( ED) visites, améliorer l'activation du patient, réduire les symptômes cardio-respiratoires, réduire l'utilisation non planifiée de l'hôpital ou améliorer la qualité de vie liée à la santé des clients, sur une période de suivi de 6 mois à partir de la ligne de base ?
2. Si efficace, y a-t-il des preuves de rentabilité?

MÉTHODES

Intervention:

À partir de lignes directrices fondées sur des données probantes élaborées - en partie - par cette équipe, d'un profilage approfondi des clients et des commentaires des clients/familles ainsi que des professionnels de la santé, les enquêteurs ont élaboré un modèle de gestion cardiorespiratoire à plusieurs composantes centré sur la personne contenant les composantes suivantes : soutien à l'autogestion programmé dirigé par l'infirmière (basé sur un programme de formation et une trousse d'outils), planification avancée des soins et des objectifs, bilan comparatif des médicaments du pharmacien clinique, rondes de cas en équipe, protocole de communication SBAR (la situation, le contexte, l'évaluation et la recommandation) avec les soins primaires et une trousse de transition normalisée. Chaque composante a un objectif spécifique au sein du modèle, mais la manière dont elle est livrée peut être adaptée. L'approche est basée sur des preuves de mises en œuvre efficaces dans d'autres domaines et comprend tous les éléments des « soins centrés sur la personne ».

Conception:

Les chercheurs mèneront un essai pragmatique randomisé en grappes qui s'appuiera sur les dossiers électroniques secondaires des patients. Soixante-six (66) régions géographiques (nombre de cas de soins à domicile) seront randomisées selon un ratio de 1:2 (intervention : contrôle).

Population:

Environ 1 080 clients de soins à domicile de longue durée vivant dans un cadre non institutionnel provenant de 66 groupes géographiques distincts de soins à domicile au Canada. Critères d'inclusion : les clients qui sont dans les groupes cibles de l'échelle DIVERT (9,10, 14, 15) seront inclus (c'est-à-dire au moins un symptôme cardio-respiratoire (douleur thoracique, dyspnée, étourdissements, pouls irrégulier) et au moins une affection cardiaque (insuffisance cardiaque congestive ou maladie coronarienne)). Les investigateurs utiliseront l'échelle DIVERT comme mesure objective d'éligibilité. Les clients qui reçoivent des soins palliatifs (c.-à-d. un pronostic de moins de six mois à vivre, K8e du Resident Assessment Instrument-Home Care (RAI-HC)) ou une dialyse (P2g du RAI-HC) lors de l'évaluation de base seront exclus.

Recrutement:

Les clients éligibles seront identifiés par chaque gestionnaire de cas lors de l'inscription et de la réévaluation régulières des soins à domicile à l'aide de l'évaluation RAI-HC (pratique standard) pendant 6 à 8 mois. Les clients éligibles seront automatiquement inclus dans l'intervention ou le contrôle des « soins réguliers » sur la base de l'intention de traiter. Le processus de chaque fournisseur de soins à domicile pour obtenir le consentement à l'intervention s'appliquera. Le consentement éclairé de l'étude ne sera pas demandé étant donné que le modèle de gestion cardio-respiratoire est considéré comme les meilleures pratiques de soins et est offert - en tout ou en partie - à l'entière discrétion clinique du fournisseur de soins à domicile, conformément à la pratique existante. La prise en charge cardio-respiratoire est acceptée - en tout ou en partie - à l'entière discrétion clinique des clients selon la pratique existante. Les enquêteurs de l'essai n'ont aucun rôle dans la collecte de données du pilote d'intervention, la prise de décision individuelle en matière de soins ou la gestion des dossiers pendant la période d'étude, au-delà de la fourniture de conseils et de l'accès aux ressources. Toutes les données de l'essai seront extraites des données secondaires et rendues anonymes avant d'être transmises par le personnel du fournisseur de soins à domicile.

Résultats et suivi :

Résultats principaux :

• Différence en jours jusqu'à la première visite non planifiée au service des urgences dans les 6 mois suivant le départ
• Présence de symptômes cardio-respiratoires sur un suivi de 6 mois
• Coût de tous les services de soins à domicile dans les 6 mois suivant la référence

Résultats secondaires :

• Changement dans l'activation du patient (basé sur 13 mesures d'activation du patient) sur un suivi de 6 mois
• Changement de la qualité de vie liée à la santé (basé sur l'indice de l'état de santé de l'ensemble de données minimal) sur un suivi de 6 mois
• La différence dans le nombre de visites non planifiées aux urgences par jours à risque (vivants, non institutionnalisés) dans les 6 mois suivant le départ
• Nombre de jours d'hospitalisation (médicaux) non planifiés par jours à risque (vivants, non institutionnalisés) dans les 6 mois suivant le départ

Un suivi de 6 mois sera utilisé pour refléter la période la plus à risque chez les clients des soins à domicile.

Exemples de calculs/hypothèses :

Critère de jugement principal : délai jusqu'à la première visite non planifiée aux urgences dans les 6 mois suivant l'inclusion (vivant, non institutionnalisé). Capacité à détecter un rapport de risque de 0,75.

Taille moyenne d'un groupe de soins à domicile : 120 clients Prévalence moyenne du groupe cible DIVERT dans chaque groupe de cas : 30 % Recrutement prévu sur 6 mois par groupe de cas : 30 Taille moyenne des grappes : 30 Allocation : 1:2 (intervention : contrôle)

Des simulations utilisant des sources de données secondaires rétrospectives ont été entreprises pour explorer la puissance d'un essai hypothétique DIVERT-CARE mené dans la région sanitaire de Hamilton-Niagara-Haldimand-Brant (HNHB) en Ontario de décembre 2014 à juin 2015. Les simulations ont révélé que 60 cas de soins à domicile HNHB randomisés selon un rapport intervention/témoin de 1:2 pouvaient s'attendre à recruter 1 809 patients sur sept mois. La simulation a lié les patients à leurs dossiers d'utilisation réels des services d'urgence et a prolongé le délai avant la première visite aux urgences pour les patients dans 20 cas d'intervention sélectionnés au hasard pour atteindre un rapport de risque de 0,75, un chiffre choisi pour être plus conservateur que l'étude pilote mais toujours cliniquement significatif. Le taux global d'événements était de 35,5 % dans le groupe d'intervention et de 44,8 % dans le groupe témoin. Le délai médian avant la première visite était de 88 jours dans le groupe d'intervention et de 75 jours dans le groupe témoin. La puissance de l'essai DIVERT simulé était de 94,12 % avec un alpha bilatéral de 0,05. Les simulations avec un rapport de risque de 0,80 ont donné une puissance de 79,96 % Le coefficient de corrélation intracluster (ICC) a été estimé à 0,005.

Analyses principales :

L'hypothèse principale sera évaluée à l'aide d'un modèle multi-niveaux à risques proportionnels discrets. La variable dépendante sera le nombre de jours jusqu'à la première visite au service des urgences, censuré à la date de sortie des soins à domicile pour quelque raison que ce soit. Le nombre de cas et le site partenaire seront inclus en tant qu'effets aléatoires imbriqués. Le rapport de risque, l'intervalle de confiance à 95 % et la valeur de p seront indiqués pour l'effet du groupe de traitement et les covariables, le cas échéant. Un niveau alpha bilatéral de 0,05 sera utilisé pour juger de la signification statistique.

L'évaluation économique examinera les coûts totaux des soins, en tenant compte de la durée du séjour, entre les groupes de traitement afin de comparer les coûts différentiels aux effets différentiels (c.-à-d. coût par visite à l'urgence évitée).

Les hypothèses secondaires seront évaluées par un modèle linéaire général multiniveaux. La variation sur six mois de la qualité de vie liée à la santé, le nombre de symptômes, l'activation des patients et le nombre de visites aux urgences seront les variables dépendantes respectives. Le nombre de cas et le site du fournisseur de soins à domicile seront inclus en tant qu'effets aléatoires imbriqués. Le changement d'unité dans chaque mesure, l'intervalle de confiance à 95 % et la valeur de p seront signalés pour l'effet du groupe de traitement et les covariables, le cas échéant. Un niveau alpha bilatéral de 0,05 sera utilisé pour juger de la signification statistique.

Principaux jeux de données secondaires :

RAI-HC : Le Resident Assessment Instrument Home Care (RAI-HC) est une évaluation complète normalisée contenant environ 200 éléments, qui documente de manière fiable les principaux domaines de la santé. L'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS) recueille et communique ces données auprès des programmes de soins à domicile financés par l'État. L'ICIS applique ses propres procédures d'assurance de la qualité pour assurer l'exactitude et l'exhaustivité. L'ICIS fournit également un document décrivant l'interprétation de toutes les variables incluses pour l'ensemble de données RAI-HC.

Le système d'information sur la santé des clients et les renseignements connexes : Le système d'information sur la santé des clients et les renseignements connexes (CHRIS) est un système de gestion des patients en ligne à l'usage des centres d'accès aux soins communautaires (CASC). Cela comprend les évaluations des patients, les documents, les contrats des fournisseurs et des fournisseurs, la facturation des informations sur les services et les fournitures médicales et les coûts de location d'équipement. CHRIS continue de maintenir la qualité et l'intégrité de ses données de manière indépendante. Les données sur les coûts des sites à l'extérieur de l'Ontario seront estimées en fonction des services rendus.

Système national d'information sur les soins ambulatoires : Le Système national d'information sur les soins ambulatoires (SNISA) contient des données sur tous les soins ambulatoires en milieu hospitalier et communautaire. Elles sont recueillies et conservées par l'ICIS, qui applique ses propres procédures d'assurance de la qualité pour en assurer l'exactitude et l'exhaustivité. L'ICIS fournit également un document décrivant l'interprétation de toutes les variables incluses pour cet ensemble de données.

Base de données sur les congés des patients : La Base de données sur les congés des patients (BDCP) saisit des renseignements administratifs, cliniques et démographiques sur les congés des hôpitaux (y compris les décès, les sorties et les transferts). Elles sont recueillies et conservées par l'ICIS, qui applique ses propres procédures d'assurance de la qualité pour en assurer l'exactitude et l'exhaustivité. L'ICIS fournit également un document décrivant l'interprétation de toutes les variables incluses pour cet ensemble de données.