Försöket DIVERT-CARE (Collaboration Action Research & Evaluation). (DIVERT-CARE)

BAKGRUND

Sammanhang:

Offentlig hemtjänst tillhandahålls till minst 6 % av kanadensarna i åldern 65–74, 15 % i åldern 75–84 och 32 % är 85 år eller äldre. Dessa klienter är medicinskt komplexa, har tillgång till vård i olika miljöer, har mycket hög utnyttjandegrad av akutmottagningen och har relativt dålig tillgång till effektiv hantering av kroniska sjukdomar. Deras frekventa användning av akutmottagningen är inte anpassad till hantering av kroniska sjukdomar eller äldrevårdsprinciper.

Effektiva modeller för hantering av kroniska sjukdomar använder flera komponenter som levereras av ett samordnat multidisciplinärt team. Enligt "modellen för hantering av kroniska sjukdomar" spelar hemsjukvård en komplementär funktion till läkare. Kliniskt och egenvårdsstöd samt fallhantering är bland de mest effektiva komponenterna i hantering av kroniska sjukdomar. Utbildning och stöd för egenvård har visat sig förbättra hälsoresultaten för kroniska sjukdomar. En uthållig uppföljning av sjuksköterskor eller annan icke-medicinsk personal är också effektiv.

Kanadensiska hemtjänstleverantörer, historiskt fokuserade på tillhandahållande av personliga stödtjänster, har börjat utveckla stödjande kapacitet för hantering av kroniska sjukdomar (t. övervakning av specialistsjuksköterskor). Men de flesta prövningar utesluter svaga seniorer och är inte specifika för hemtjänst, vilket lämnar få bevis för att informera om hantering av kroniska sjukdomar.

Tidigare arbete:

Effektiv hantering av kroniska sjukdomar i hemsjukvård har begränsats av otillräcklig inriktning på klienter som mest behöver eller mest sannolikt kommer att gynnas. Utredarna utvecklade och validerade ett prognostiskt verktyg för att hitta fall för hemtjänst, känt som detektion av indikatorer och sårbarheter vid akutrumsresor (DIVERT)-skalan som har rekommenderats för hemsjukvård. Den kan härledas i realtid från Resident Assessment Instrument-Home Care (RAI-HC) standardiserade hemvårdsbedömning som används i 9 kanadensiska provinser samt Estland, Finland, Hongkong, Island, Irland, Italien, Japan, Nederländerna, Nya Zeeland, Singapore, Spanien, Schweiz och några delstater i USA. Kardio-respiratoriska symtom och tillstånd är framträdande prediktiva element i DIVERT-skalan.

Baserat på evidensbaserade riktlinjer utvecklade - delvis - av forskargruppen, testade utredarna den kombinerade användningen av DIVERT-skalan med en multikomponent kardio-respiratorisk hanteringsmodell. Den pragmatiska, randomiserade pilotstudien med kluster inkluderade över 200 klienter i sex fall för hemtjänst. Piloten erkändes för 2015 års Ontario Minister's Medal Honor Role for Excellence in Health Quality.

MÅL Huvudsyftet är att utvärdera effektiviteten och den preliminära kostnadseffektiviteten hos en riktad, personcentrerad kardio-respiratorisk hanteringsmodell.

Forskningsfrågor:

1. Bland hemvårdsklienter som upplever hjärt-andningssymptom (objektivt inriktade med hjälp av DIVERT-skalan), kan en vägledningsbaserad, genomförbar, multikomponent/komplex, kardio-respiratorisk hanteringsmodell, jämfört med vanlig vård, minska/skjuta upp oplanerad akutmottagning ( ED) besök, förbättra patientaktiveringen, minska hjärt-andningssymptom, minska oplanerad sjukhusanvändning eller förbättra hälsorelaterad livskvalitet för klienter, under en 6-månaders uppföljningsperiod från baslinjen?
2. Om det är effektivt, finns det bevis för kostnadseffektivitet?

METODER

Intervention:

Från evidensbaserade riktlinjer utvecklade - delvis - av detta team, omfattande kundprofilering och input från klienter/familjer såväl som vårdpersonal, utvecklade utredarna en personcentrerad, multikomponent kardio-respiratorisk hanteringsmodell som innehåller följande komponenter : schemalagd sjuksköterskeledd självledningsstöd (baserat på ett utbildningsprogram och verktygspaket), avancerad vård och målplanering, avstämning av klinisk farmaceutmedicinering, teamfallsrundor, SBAR (situationen, bakgrunden, bedömningen och rekommendationen) kommunikationsprotokoll med primärvården, och ett standardiserat övergångspaket. Varje komponent har ett specifikt mål inom modellen, men sättet på vilket den levereras kan anpassas. Tillvägagångssättet är baserat på bevis på effektiva implementeringar inom andra områden och inkluderar alla element för "personcentrerad vård".

Design:

Utredarna kommer att genomföra en pragmatisk, klusterrandomiserad studie som utnyttjar sekundära elektroniska patientjournaler. Sextiosex (66) geografiska områden (hemtjänstinsatser) kommer att randomiseras med ett förhållande på 1:2 (intervention: kontroll).

Befolkning:

Cirka 1 080 hemtjänstklienter för långvarig vistelse som bor i en icke-institutionell miljö från 66 olika geografiska hemvårdsfall i Kanada. Inklusionskriterier: klienter som ingår i DIVERT-skalans målgrupper (9,10, 14, 15) kommer att inkluderas (dvs minst ett hjärt-andningssymptom (bröstsmärta, dyspné, yrsel, oregelbunden puls) och minst ett hjärttillstånd (kongestiv hjärtsvikt eller kranskärlssjukdom)). Utredarna kommer att använda DIVERT-skalan som ett objektivt mått på behörighet. Klienter som får palliativ vård (d.v.s. prognos för mindre än sex månader kvar att leva, K8e från Resident Assessment Instrument-Home Care (RAI-HC)) eller dialys (P2g från RAI-HC) vid baslinjebedömning kommer att exkluderas.

Rekrytering:

Kvalificerade klienter kommer att identifieras av varje handläggare under regelbunden hemtjänstinskrivning och omprövning med hjälp av RAI-HC-bedömningen (standardpraxis) i mellan 6 till 8 månader. Kvalificerade klienter kommer automatiskt att inkluderas i interventions- eller "vanlig vård"-kontroll på en avsikt att behandla. Varje hemtjänstleverantörs process för att inhämta samtycke till intervention kommer att gälla. Undersökt samtycke kommer inte att efterfrågas med tanke på att kardio-respiratorisk hanteringsmodell anses vara bästa praxis vård och erbjuds - helt eller delvis - efter fullständigt kliniskt gottfinnande av hemtjänstleverantören enligt befintlig praxis. Kardio-respiratorisk behandling accepteras - helt eller delvis - efter klientens fulla kliniska gottfinnande enligt befintlig praxis. Försöksutredarna har ingen del i datainsamlingen av interventionspiloten, beslutsfattandet av individuell vård eller journalhantering under studieperioden utöver att ge vägledning och tillgång till resurser. Alla försöksdata kommer att extraheras från sekundära data och anonymiseras innan de överförs av hemtjänstpersonalen.

Resultat och uppföljning:

Primära resultat:

• Skillnad i dagar till första oplanerade akutmottagningsbesök inom 6 månader efter baslinjen
• Närvaro av hjärt-andningssymtom under 6 månaders uppföljning
• Kostnad för all hemtjänst inom 6 månader från baslinjen

Sekundära resultat:

• Förändring i patientaktivering (baserat på 13 punkters patientaktiveringsmått) under 6 månaders uppföljning
• Förändring i hälsorelaterad livskvalitet (baserat på Minimum Data Set Health Status Index) under 6 månaders uppföljning
• Skillnaden i antalet oplanerade akutmottagningsbesök per dag i riskzonen (levande, inte institutionaliserade) inom 6 månader efter baslinjen
• Antal oplanerade slutenvårds (medicinska) sjukhusdagar per dag i riskzonen (levande, inte institutionaliserade) inom 6 månader efter baslinjen

En 6-månaders uppföljning kommer att användas för att spegla tiden med störst risk bland hemtjänstklienter.

Exempel på beräkningar/antaganden:

Primärt resultat: Tid till första oplanerade akutmottagningsbesök inom 6 månader efter baslinjen (levande, inte institutionaliserad). Förmåga att upptäcka ett riskförhållande på 0,75.

Genomsnittlig storlek på hemtjänsten: 120 klienter Genomsnittlig förekomst av DIVERT-målgrupp i varje fall: 30 % Förväntad rekrytering över 6 månader per ärende: 30 Genomsnittlig klusterstorlek: 30 Allokering: 1:2 (intervention: kontroll)

Simuleringar med retrospektiva sekundära datakällor genomfördes för att utforska kraften i en hypotetisk DIVERT-CARE-studie som genomfördes i hälsoregionen Hamilton-Niagara-Haldimand-Brant (HNHB) i Ontario från december 2014 till juni 2015. Simuleringarna fann att 60 HNHB-hemvårdsfallsbelastningar randomiserade med ett 1:2-intervention till kontrollförhållande kunde förvänta sig att rekrytera 1 809 patienter under sju månader. Simuleringen kopplade patienter till deras faktiska journalanvändning på akutmottagningen och förlängde tiden till första ED-besökssiffrorna för patienter i 20 slumpmässigt utvalda interventionsfall för att uppnå en riskkvot på 0,75, en siffra som valts för att vara mer konservativ än pilotstudien men ändå kliniskt signifikant. Den totala händelsefrekvensen var 35,5 % i interventionsgruppen och 44,8 % i kontrollen. Mediantiden till första besök var 88 dagar i interventionsgruppen och 75 dagar i kontrollen. Effekten av det simulerade DIVERT-försöket var 94,12 % med en dubbelsidig alfa på 0,05. Simuleringar med en hazard ratio på 0,80 gav en effekt på 79,96 % Intraklusterkorrelationskoefficienten (ICC) uppskattades till 0,005.

Huvudanalyser:

Den primära hypotesen kommer att bedömas genom en modell för proportionella risker med flera nivåer. Den beroende variabeln kommer att vara dagar fram till första akutmottagningsbesöket, censurerad vid datumet för hemtjänsten av någon anledning. Caseload och partnerwebbplats kommer att inkluderas som kapslade slumpmässiga effekter. Hazard ratio, 95 % konfidensintervall och p-värde kommer att rapporteras för behandlingsgruppseffekten och samvarierar när tillämpligt. En dubbelsidig alfanivå på 0,05 kommer att användas för att bedöma statistisk signifikans.

Den ekonomiska utvärderingen kommer att undersöka totala vårdkostnader, med kontroll för vistelsens längd, mellan behandlingsgrupper för att jämföra inkrementella kostnader med inkrementella effekter (dvs. kostnad per avvärjt akutbesök).

De sekundära hypoteserna kommer att utvärderas med en generell linjär modell på flera nivåer. Sex månaders förändring av hälsorelaterad livskvalitet, antal symtom, patientaktivering och antal akutmottagningsbesök kommer att vara de respektive beroende variablerna. Caseload och hemtjänstleverantörens webbplats kommer att inkluderas som kapslade slumpmässiga effekter. Enhetsförändringen i varje mått, 95 % konfidensintervall och p-värde kommer att rapporteras för behandlingsgruppseffekten och samvarierar när tillämpligt. En dubbelsidig alfanivå på 0,05 kommer att användas för att bedöma statistisk signifikans.

Huvudsakliga sekundära datamängder:

RAI-HC: Resident Assessment Instrument Home Care (RAI-HC) är en standardiserad omfattande bedömning som innehåller cirka 200 artiklar, som har visat sig dokumentera viktiga hälsoområden på ett tillförlitligt sätt. Canadian Institute for Health Information (CIHI) samlar in och rapporterar dessa data från offentligt finansierade hemvårdsprogram. CIHI genomför sina egna kvalitetssäkringsrutiner för att säkerställa noggrannhet och fullständighet. CIHI tillhandahåller också ett dokument som beskriver tolkningen av alla inkluderade variabler för RAI-HC-datauppsättningen.

Client Health and Related Information System: Client Health and Related Information System (CHRIS) är ett online patienthanteringssystem för användning av Community Care Access Center (CCAC). Det inkluderar patientbedömningar, dokument, leverantörs- och leverantörskontrakt, information om fakturering av tjänster samt kostnader för hyra av medicinsk utrustning och utrustning. CHRIS fortsätter att upprätthålla kvaliteten och integriteten för sina data oberoende. Kostnadsdata från webbplatser utanför Ontario kommer att uppskattas enligt de tjänster som tillhandahålls.

National Ambulatory Care Reporting System: National Ambulatory Care Reporting System (NACRS) innehåller data från all sjukhusbaserad och samhällsbaserad ambulatorisk vård. Den samlas in och underhålls av CIHI, som genomför sina egna kvalitetssäkringsprocedurer för att säkerställa noggrannhet och fullständighet. CIHI tillhandahåller också ett dokument som beskriver tolkningen av alla inkluderade variabler för denna datauppsättning.

Discharge Abstract Database: Discharge Abstract Database (DAD) samlar administrativ, klinisk och demografisk information om sjukhusutskrivningar (inklusive dödsfall, utloggningar och överföringar). Den samlas in och underhålls av CIHI, som genomför sina egna kvalitetssäkringsprocedurer för att säkerställa noggrannhet och fullständighet. CIHI tillhandahåller också ett dokument som beskriver tolkningen av alla inkluderade variabler för denna datauppsättning.