Zkouška DIVERT-CARE (Collaboration Action Research & Evaluation). (DIVERT-CARE)

POZADÍ

Kontext:

Služby veřejné domácí péče jsou poskytovány nejméně 6 % Kanaďanů ve věku 65–74 let, 15 % ve věku 75–84 let a 32 % ve věku 85 let nebo starším. Tito klienti jsou z lékařského hlediska složití, mají přístup k péči napříč zařízeními, mají velmi vysokou míru využití pohotovostních oddělení a mají relativně špatný přístup k účinné léčbě chronických onemocnění. Jejich časté používání na pohotovosti není v souladu s léčbou chronických onemocnění nebo zásadami geriatrické péče.

Efektivní modely řízení chronických nemocí využívají více komponent dodávaných koordinovaným multidisciplinárním týmem. Podle „modelu řízení chronických onemocnění“ hraje domácí péče doplňkovou funkci k lékařům. Klinická podpora a podpora sebeobsluhy, stejně jako case management, patří mezi nejúčinnější složky managementu chronických onemocnění. Bylo prokázáno, že vzdělávání a podpora sebeobsluhy zlepšuje zdravotní výsledky u chronických onemocnění. Účinné je i trvalé sledování sester nebo jiného nelékařského personálu.

Kanadští poskytovatelé domácí péče, historicky zaměření na poskytování služeb osobní podpory, začali rozvíjet podpůrné kapacity pro zvládání chronických onemocnění (např. sledování specializovanou sestrou). Většina studií však vylučuje křehké seniory a nejsou specifické pro domácí péči, což ponechává jen málo důkazů pro informování o postupech zvládání chronických onemocnění.

Předchozí práce:

Účinná léčba chronických onemocnění v domácí péči byla omezena nedostatečným zacílením na klienty, kteří to nejvíce potřebují nebo s největší pravděpodobností budou mít prospěch. Vyšetřovatelé vyvinuli a ověřili prognostický nástroj pro vyhledávání případů pro domácí péči známý jako škála detekce indikátorů a zranitelnosti výletů na pohotovosti (DIVERT), která byla doporučena pro domácí péči. Lze jej odvodit v reálném čase ze standardizovaného hodnocení domácí péče Resident Assessment Instrument-Home Care (RAI-HC) používaného v 9 kanadských provinciích a také v Estonsku, Finsku, Hong Kongu, Islandu, Irsku, Itálii, Japonsku, Nizozemsku, Nový Zéland, Singapur, Španělsko, Švýcarsko a některé státy USA. Kardiorespirační symptomy a stavy jsou významnými prediktivními prvky škály DIVERT.

Na základě pokynů založených na důkazech, které vyvinul – částečně – tým výzkumníků, vyšetřovatelé pilotovali kombinované použití škály DIVERT s vícesložkovým modelem kardio-respiračního řízení. Pilotní pragmatická klastrová randomizovaná studie zahrnovala více než 200 klientů v šesti případech domácí péče. Pilot byl oceněn v roce 2015 čestnou rolí ministra Ontaria za vynikající kvalitu zdraví.

CÍLE Hlavním cílem je vyhodnotit účinnost a předběžnou nákladovou efektivitu cíleného modelu kardiorespiračního managementu zaměřeného na člověka.

Výzkumné otázky:

1. Mezi klienty domácí péče, kteří pociťují kardiorespirační příznaky (objektivně zacílené pomocí škály DIVERT), může model řízení kardiorespiračního managementu založený na pokynech, který je vícesložkový/komplexní/komplexní, ve srovnání s běžnou péčí snížit/odložit neplánované pohotovostní oddělení ( ED) návštěvy, zlepšení aktivace pacienta, snížení kardiorespiračních příznaků, snížení neplánovaného používání v nemocnici nebo zlepšení kvality života klientů související se zdravím během 6měsíčního období sledování od výchozího stavu?
2. Pokud je efektivní, existují důkazy o nákladové efektivitě?

METODY

Zásah:

Z pokynů založených na důkazech, které zčásti vyvinul tento tým, rozsáhlé profilování klientů a vstupy klientů/rodin i zdravotníků, vyšetřovatelé vyvinuli na člověka zaměřený, vícesložkový model kardiorespiračního managementu, který obsahuje následující složky: : plánovaná podpora sebeřízení vedená sestrou (založená na školicím programu a sadě nástrojů), pokročilé plánování péče a cílů, sladění léků s klinickými lékárníky, týmová kola případu, komunikační protokol SBAR (situace, pozadí, hodnocení a doporučení) s primární péčí a standardizovaným přechodovým balíčkem. Každá komponenta má v rámci modelu specifický cíl, avšak způsob, jakým je dodáván, může být přizpůsoben. Tento přístup je založen na důkazech o účinných implementacích v jiných oblastech a zahrnuje všechny prvky „péče zaměřené na člověka“.

Design:

Vyšetřovatelé provedou pragmatickou, klastrově randomizovanou studii, která využívá sekundární elektronické záznamy pacientů. Šedesát šest (66) geografických oblastí (počet případů domácí péče) bude náhodně rozděleno pomocí poměru 1:2 (intervence: kontrola).

Populace:

Přibližně 1 080 klientů dlouhodobé domácí péče žijících v neinstitucionálním prostředí z 66 různých geografických případů domácí péče v Kanadě. Kritéria zařazení: budou zařazeni klienti, kteří jsou v cílových skupinách škály DIVERT (9, 10, 14, 15) (tj. alespoň jeden kardiorespirační symptom (bolest na hrudi, dušnost, závratě, nepravidelný puls) a alespoň jeden srdeční problém (městnavé srdeční selhání nebo onemocnění koronárních tepen)). Vyšetřovatelé použijí DIERT Scale jako objektivní měřítko způsobilosti. Klienti, kteří dostávají paliativní péči (tj. s prognózou kratší než šest měsíců života, K8e z Resident Assessment Instrument-Home Care (RAI-HC)) nebo dialýzou (P2g z RAI-HC) při základním hodnocení, budou vyloučeni.

Nábor:

Způsobilí klienti budou identifikováni každým case managerem během pravidelného zařazení do domácí péče a přehodnocení pomocí hodnocení RAI-HC (standardní praxe) po dobu 6 až 8 měsíců. Způsobilí klienti budou automaticky zařazeni do kontroly intervence nebo „pravidelné péče“ na základě záměru léčby. Uplatní se postup každého poskytovatele domácí péče pro získání souhlasu s intervencí. Informovaný souhlas se studiem nebude vyžadován vzhledem k tomu, že model kardiorespiračního managementu je považován za nejlepší praxi péče a je nabízen – zcela nebo zčásti – na úplném klinickém uvážení poskytovatele domácí péče podle stávající praxe. Kardiorespirační management je akceptován – zcela nebo částečně – podle plného klinického uvážení klientů podle stávající praxe. Vyšetřovatelé studie se během období studie neúčastní pilotního shromažďování dat, rozhodování o individuální péči nebo správy záznamů kromě poskytování pokynů a přístupu ke zdrojům. Všechna zkušební data budou extrahována ze sekundárních dat a anonymizována před odesláním pracovníky poskytovatele domácí péče.

Výsledky a následná opatření:

Primární výsledky:

• Rozdíl ve dnech od první neplánované návštěvy pohotovostního oddělení během 6 měsíců od výchozího stavu
• Přítomnost kardiorespiračních příznaků během 6měsíčního sledování
• Náklady na všechny služby domácí péče do 6 měsíců od výchozího stavu

Sekundární výsledky:

• Změna v aktivaci pacienta (na základě 13 položek aktivačního opatření pacienta) během 6měsíčního sledování
• Změna v kvalitě života související se zdravím (na základě indexu zdravotního stavu minimálního souboru dat) během 6měsíčního sledování
• Rozdíl v počtu neplánovaných návštěv pohotovostního oddělení za dny v riziku (naživu, neinstitucionalizované) během 6 měsíců od výchozího stavu
• Počet neplánovaných hospitalizačních (lékařských) dnů v nemocnici za dny v riziku (naživu, neinstitucionalizované) během 6 měsíců od výchozího stavu

Šestiměsíční sledování bude využito k zohlednění nejrizikovější doby mezi klienty domácí péče.

Vzorové výpočty/předpoklady:

Primární výsledek: Čas do první neplánované návštěvy pohotovostního oddělení do 6 měsíců od výchozího stavu (živý, neinstitucionalizovaný). Schopnost detekovat hazard ratio 0,75.

Průměrná velikost počtu případů domácí péče: 120 klientů Průměrná prevalence cílové skupiny DIVERT v každém počtu případů: 30 % Očekávaný nábor během 6 měsíců na počet případů: 30 Průměrná velikost clusteru: 30 Přidělení: 1:2 (intervence: kontrola)

Byly provedeny simulace využívající retrospektivní sekundární zdroje dat, aby se prozkoumala síla hypotetické studie DIVERT-CARE provedené ve zdravotnické oblasti Hamilton-Niagara-Haldimand-Brant (HNHB) v Ontariu od prosince 2014 do června 2015. Simulace zjistily, že 60 případů domácí péče HNHB randomizovaných v poměru intervence ke kontrole 1:2 by mohlo očekávat zařazení 1 809 pacientů během sedmi měsíců. Simulace propojila pacienty s jejich skutečnými záznamy o využití pohotovostního oddělení a prodloužila dobu do první návštěvy ED u pacientů ve 20 náhodně vybraných intervenčních počtech případů, aby bylo dosaženo poměru rizik 0,75, což je hodnota zvolená jako konzervativnější než v pilotní studii, ale stále klinicky významný. Celková četnost příhod byla 35,5 % v intervenční skupině a 44,8 % v kontrolní skupině. Medián doby do první návštěvy byl 88 dní v intervenční skupině a 75 dní v kontrolní skupině. Síla simulovaného pokusu DIVERT byla 94,12 % s oboustranným alfa 0,05. Simulace s poměrem rizik 0,80 poskytly sílu 79,96 % Vnitroklastrový korelační koeficient (ICC) byl odhadnut na 0,005.

Hlavní analýzy:

Primární hypotéza bude posouzena pomocí víceúrovňového modelu proporcionálních rizik v diskrétním čase. Závislou proměnnou budou dny do první návštěvy pohotovostního oddělení, cenzurované v den propuštění z domácí péče z jakéhokoli důvodu. Caseload a partnerská stránka budou zahrnuty jako vnořené náhodné efekty. Poměr rizik, 95% interval spolehlivosti a p-hodnota budou uvedeny pro účinek léčebné skupiny a případně kovariáty. K posouzení statistické významnosti bude použita oboustranná hladina alfa 0,05.

Ekonomické hodnocení bude zkoumat celkové náklady na péči, přičemž se bude kontrolovat délka pobytu, mezi léčebnými skupinami, aby se porovnaly přírůstkové náklady s přírůstkovými účinky (tj. náklady na odvrácenou návštěvu ED).

Sekundární hypotézy budou vyhodnoceny víceúrovňovým obecným lineárním modelem. Šestiměsíční změna kvality života související se zdravím, počet symptomů, aktivace pacienta a počet návštěv pohotovosti budou příslušnými závislými proměnnými. Caseload a web poskytovatele domácí péče budou zahrnuty jako vnořené náhodné efekty. Jednotková změna v každém měření, 95% interval spolehlivosti a p-hodnota budou hlášeny pro účinek léčebné skupiny a případně kovariáty. K posouzení statistické významnosti bude použita oboustranná hladina alfa 0,05.

Hlavní sekundární datové sady:

RAI-HC: Resident Assessment Instrument Home Care (RAI-HC) je standardizované komplexní hodnocení obsahující přibližně 200 položek, u kterého bylo zjištěno, že spolehlivě dokumentuje hlavní oblasti zdraví. Kanadský institut pro zdravotnické informace (CIHI) shromažďuje a hlásí tato data z veřejně financovaných programů domácí péče. CIHI provádí své vlastní postupy pro zajištění kvality, aby zajistila přesnost a úplnost. CIHI také poskytuje dokument popisující interpretaci všech zahrnutých proměnných pro datovou sadu RAI-HC.

Klientský zdravotní a související informační systém: Klientský zdravotní a související informační systém (CHRIS) je online systém správy pacientů pro použití přístupovým centrem komunitní péče (CCAC). Zahrnuje hodnocení pacientů, dokumenty, smlouvy s poskytovateli a prodejci, informace o vyúčtování služeb a náklady na pronájem zdravotnického materiálu a vybavení. CHRIS nadále nezávisle udržuje kvalitu a integritu svých dat. Údaje o nákladech ze stránek mimo Ontario budou odhadnuty podle poskytovaných služeb.

Národní systém hlášení ambulantní péče: Národní systém hlášení ambulantní péče (NACRS) obsahuje údaje z veškeré nemocniční a komunitní ambulantní péče. Jsou shromažďovány a udržovány společností CIHI, která provádí vlastní postupy pro zajištění kvality, aby zajistila přesnost a úplnost. CIHI také poskytuje dokument popisující interpretaci všech zahrnutých proměnných pro tento soubor dat.

Databáze abstraktů propuštění: Databáze abstraktů propuštění (DAD) zachycuje administrativní, klinické a demografické informace o propuštění z nemocnice (včetně úmrtí, odhlášení a přesunů). Jsou shromažďovány a udržovány společností CIHI, která provádí vlastní postupy pro zajištění kvality, aby zajistila přesnost a úplnost. CIHI také poskytuje dokument popisující interpretaci všech zahrnutých proměnných pro tento soubor dat.