DIVERT-CARE (Collaboration Action Research & Evaluation) Trial (DIVERT-CARE)

BAKGRUNN

Kontekst:

Offentlige hjemmetjenester leveres til minst 6 % av kanadiere i alderen 65–74, 15 % i alderen 75–84 og 32 % av 85 år eller eldre. Disse klientene er medisinsk komplekse, har tilgang til behandling på tvers av miljøer, har svært høy utnyttelsesgrad for akuttmottak og har relativt dårlig tilgang til effektiv behandling av kroniske sykdommer. Deres hyppige bruk av akuttmottak er ikke i tråd med prinsipper for kronisk sykdomsbehandling eller geriatrisk omsorg.

Effektive modeller for behandling av kroniske sykdommer bruker flere komponenter levert av et koordinert tverrfaglig team. I henhold til "kronisk sykdomshåndteringsmodellen" spiller hjemmesykepleie en komplementær funksjon til leger. Klinisk og egenomsorgsstøtte samt saksbehandling er blant de mest effektive komponentene i behandling av kronisk sykdom. Utdannelse og støtte til egenomsorg har vist seg å forbedre helseresultater på tvers av kroniske sykdommer. Vedvarende oppfølging av sykepleiere eller annet ikke-medisinsk personale er også effektivt.

Kanadiske hjemmetjenesteleverandører, historisk fokusert på levering av personlige støttetjenester, har begynt å utvikle støttende kapasitet til behandling av kroniske sykdommer (f. spesialsykepleierovervåking). Imidlertid ekskluderer de fleste studier skrøpelige eldre og er ikke spesifikke for hjemmesykepleie, noe som gir lite bevis for å informere om behandlingspraksis for kroniske sykdommer.

Tidligere arbeid:

Effektiv behandling av kroniske sykdommer i hjemmesykepleie har vært begrenset av utilstrekkelig målretting av klienter som har størst behov eller mest sannsynlig fordel. Etterforskerne utviklet og validerte et prognostisk case-finding-verktøy for hjemmesykepleie kjent som Detection of Indicators and Vulnerabilities of Emergency Room Trips (DIVERT)-skalaen som er anbefalt for hjemmesykepleie. Den kan utledes i sanntid fra Resident Assessment Instrument-Home Care (RAI-HC) standardisert hjemmetjenestevurdering brukt i 9 kanadiske provinser samt Estland, Finland, Hong Kong, Island, Irland, Italia, Japan, Nederland, New Zealand, Singapore, Spania, Sveits og noen amerikanske stater. Kardio-respiratoriske symptomer og tilstander er fremtredende prediktive elementer i DIVERT-skalaen.

Basert på evidensbaserte retningslinjer utviklet - delvis - av etterforskerteamet, piloterte etterforskerne den kombinerte bruken av DIVERT-skalaen med en multikomponent kardio-respiratorisk styringsmodell. Den randomiserte pilotpragmatiske klyngestudien inkluderte over 200 klienter på tvers av seks saksmengder for hjemmesykepleie. Piloten ble anerkjent på 2015 Ontario Minister's Medal Honor Role for Excellence in Health Quality.

MÅL Hovedmålet er å evaluere effektiviteten og den foreløpige kostnadseffektiviteten til en målrettet, personsentrert kardio-respiratorisk styringsmodell.

Forskningsspørsmål:

1. Blant hjemmesykepleieklienter som opplever kardio-respiratoriske symptomer (objektivt målrettet ved bruk av DIVERT-skalaen), kan en retningslinjebasert, gjennomførbar, multi-komponent/kompleks, kardio-respiratorisk styringsmodell, sammenlignet med vanlig behandling, redusere/utsette uplanlagt akuttmottak ( ED) besøk, forbedre pasientaktivering, redusere kardio-respiratoriske symptomer, redusere uplanlagt sykehusbruk, eller forbedre helserelatert livskvalitet for klienter, over en 6-måneders oppfølgingsperiode fra baseline?
2. Hvis effektiv, er det bevis for kostnadseffektivitet?

METODER

Innblanding:

Fra evidensbaserte retningslinjer utviklet - delvis - av dette teamet, omfattende klientprofilering og innspill fra klienter/familier så vel som helsepersonell, utviklet etterforskerne en personsentrert, multi-komponent kardio-respiratorisk styringsmodell som inneholder følgende komponenter : planlagt sykepleierledet støtte til selvledelse (basert på et opplæringsprogram og verktøysett), avansert pleie og målplanlegging, avstemming av klinisk farmasøytmedisin, teamcase-runder, SBAR (situasjonen, bakgrunnen, vurderingen og anbefalingen) kommunikasjonsprotokoll med primærhelsetjenesten, og en standardisert overgangspakke. Hver komponent har et spesifikt mål innenfor modellen, men måten den leveres på kan tilpasses. Tilnærmingen er basert på bevis på effektive implementeringer på andre felt, og inkluderer alle elementer for 'personsentrert omsorg'.

Design:

Etterforskerne vil gjennomføre en pragmatisk, klynge-randomisert studie som utnytter sekundære elektroniske pasientjournaler. Seksti-seks (66) geografiske områder (tilfeller av hjemmesykepleie) vil bli randomisert ved å bruke et forhold på 1:2 (intervensjon: kontroll).

Befolkning:

Omtrent 1 080 langtidsoppholdende hjemmesykepleieklienter som bor i en ikke-institusjonell setting fra 66 forskjellige geografiske hjemmetjenester i Canada. Inklusjonskriterier: klienter som er i DIVERT-skalaens målgrupper (9,10, 14, 15) vil bli inkludert (dvs. minst ett kardio-respiratorisk symptom (brystsmerter, dyspné, svimmelhet, uregelmessig puls) og minst en hjertesykdom (kongestiv hjertesvikt eller koronarsykdom)). Etterforskerne vil bruke DIVERT-skalaen som et objektivt mål på kvalifisering. Klienter som mottar palliativ behandling (dvs. prognose for mindre enn seks måneder igjen, K8e fra Resident Assessment Instrument-Home Care (RAI-HC)) eller dialyse (P2g fra RAI-HC) ved baseline-vurdering vil bli ekskludert.

Rekruttering:

Kvalifiserte klienter vil bli identifisert av hver saksbehandler under vanlig hjemmesykepleieregistrering og revurdering ved hjelp av RAI-HC-vurderingen (standard praksis) i mellom 6 til 8 måneder. Kvalifiserte klienter vil automatisk bli inkludert i intervensjons- eller "vanlig behandling"-kontrollen på en intensjon-til-behandling-basis. Hver hjemmetjenesteleverandørs prosess for å innhente samtykke til intervensjon vil gjelde. Studieinformert samtykke vil ikke bli søkt gitt at kardio-respiratorisk styringsmodell anses som beste praksis-pleie og tilbys - helt eller delvis - etter fullt klinisk skjønn av hjemmesykepleien i henhold til eksisterende praksis. Kardio-respiratorisk behandling aksepteres - helt eller delvis - etter klientens fulle kliniske skjønn i henhold til eksisterende praksis. Forsøksetterforskere har ingen del i intervensjonspilotdatainnsamlingen, beslutningstaking av individuell omsorg eller journalhåndtering i løpet av studieperioden utover å gi veiledning og tilgang til ressurser. Alle prøvedata vil bli trukket ut fra sekundærdata og anonymisert før overføring av hjemmesykepleiepersonalet.

Utfall og oppfølging:

Primære resultater:

• Forskjell i dager til første uplanlagte akuttmottaksbesøk innen 6 måneder etter baseline
• Tilstedeværelse av kardio-respiratoriske symptomer over 6 måneders oppfølging
• Kostnader for alle hjemmetjenester innen 6 måneder etter baseline

Sekundære resultater:

• Endring i pasientaktivering (basert på 13 punkters pasientaktiveringsmål) over 6 måneders oppfølging
• Endring i helserelatert livskvalitet (basert på Minimum Data Set Health Status Index) over 6 måneders oppfølging
• Forskjellen i antall uplanlagte akuttmottaksbesøk per dager i fare (levende, ikke institusjonalisert) innen 6 måneder etter baseline
• Antall ikke-planlagte døgn (medisinske) sykehusdager per dag i fare (levende, ikke institusjonalisert) innen 6 måneder etter baseline

Det vil bli brukt 6 måneders oppfølging for å reflektere tiden med størst risiko blant hjemmetjenesteklienter.

Eksempel på beregninger/forutsetninger:

Primært utfall: Tid til første uplanlagte akuttmottaksbesøk innen 6 måneder etter baseline (levende, ikke institusjonalisert). Evne til å oppdage et fareforhold på 0,75.

Gjennomsnittlig størrelse på en saksmengde for hjemmesykepleie: 120 klienter Gjennomsnittlig forekomst av DIVERT-målgruppe i hver saksmengde: 30 % Forventet rekruttering over 6 måneder per saksmengde: 30 Gjennomsnittlig klyngestørrelse: 30 Tildeling: 1:2 (intervensjon: kontroll)

Simuleringer med retrospektive sekundære datakilder ble utført for å utforske kraften i en hypotetisk DIVERT-CARE-studie utført i Hamilton-Niagara-Haldimand-Brant (HNHB) helseregion i Ontario fra desember 2014 til juni 2015. Simuleringene fant at 60 HNHB-tilfeller for hjemmesykepleie randomisert med et intervensjons-til-kontrollforhold på 1:2 kunne forvente å inkludere 1809 pasienter over syv måneder. Simuleringen knyttet pasienter til deres faktiske bruksposter for akuttmottak, og utvidet tiden til første akuttbesøkstall for pasienter i 20 tilfeldig utvalgte intervensjonstilfeller for å oppnå et fareforhold på 0,75, et tall valgt til å være mer konservativt enn pilotstudien, men likevel klinisk signifikant. Den totale hendelsesraten var 35,5 % i intervensjonsgruppen og 44,8 % i kontrollen. Median tid til første besøk var 88 dager i intervensjonsgruppen og 75 dager i kontrollen. Kraften til den simulerte DIVERT-forsøket var 94,12 % med en tosidig alfa på 0,05. Simuleringer med et hazard ratio på 0,80 ga en effekt på 79,96 % Intracluster-korrelasjonskoeffisienten (ICC) ble estimert til å være 0,005.

Hovedanalyser:

Den primære hypotesen vil bli vurdert gjennom en flernivådiskret-tids-proporsjonal faremodell. Den avhengige variabelen vil være dager frem til første akuttmottaksbesøk, sensurert på datoen for utskrivning av hjemmesykepleien uansett årsak. Caseload og partnerside vil bli inkludert som nestede tilfeldige effekter. Hazard ratio, 95 % konfidensintervall og p-verdi vil bli rapportert for behandlingsgruppeeffekten og samvarierer når det er aktuelt. Et tosidig alfanivå på 0,05 vil bli brukt for å bedømme statistisk signifikans.

Den økonomiske evalueringen vil undersøke de totale pleiekostnadene, kontrollerende for oppholdets lengde, mellom behandlingsgrupper for å sammenligne inkrementelle kostnader med inkrementelle effekter (dvs. kostnad per ED-besøk avverget).

De sekundære hypotesene vil bli evaluert ved hjelp av en generell lineær flernivåmodell. Seks måneders endring i helserelatert livskvalitet, antall symptomer, pasientaktivering og antall akuttmottaksbesøk vil være de respektive avhengige variablene. Caseload og hjemmetjenesteleverandørens nettsted vil bli inkludert som nestede tilfeldige effekter. Enhetsendringen i hvert mål, 95 % konfidensintervall og p-verdi vil bli rapportert for behandlingsgruppeeffekten og samvarierer når det er aktuelt. Et tosidig alfanivå på 0,05 vil bli brukt for å bedømme statistisk signifikans.

Sekundære hoveddatasett:

RAI-HC: Resident Assessment Instrument Home Care (RAI-HC) er en standardisert omfattende vurdering som inneholder omtrent 200 elementer, som har vist seg å dokumentere viktige helsedomener pålitelig. Canadian Institute for Health Information (CIHI) samler inn og rapporterer disse dataene fra offentlig finansierte hjemmehjelpsprogrammer. CIHI gjennomfører sine egne kvalitetssikringsprosedyrer for å sikre nøyaktighet og fullstendighet. CIHI gir også et dokument som beskriver tolkningen av alle inkluderte variabler for RAI-HC-datasettet.

Client Health and Related Information System: Client Health and Related Information System (CHRIS) er et online pasientbehandlingssystem for bruk av Community Care Access Center (CCAC). Det inkluderer pasientvurderinger, dokumenter, leverandør- og leverandørkontrakter, fakturering av tjenesteinformasjon og leiekostnader for medisinsk utstyr og utstyr. CHRIS fortsetter å opprettholde kvaliteten og integriteten til dataene sine uavhengig. Kostnadsdata fra nettsteder utenfor Ontario vil bli estimert i henhold til tjenestene som tilbys.

National Ambulatory Care Reporting System: National Ambulatory Care Reporting System (NACRS) inneholder data fra all sykehusbasert og samfunnsbasert ambulant omsorg. Den samles inn og vedlikeholdes av CIHI, som gjennomfører sine egne kvalitetssikringsprosedyrer for å sikre nøyaktighet og fullstendighet. CIHI gir også et dokument som beskriver tolkningen av alle inkluderte variabler for dette datasettet.

Discharge Abstract Database: Discharge Abstract Database (DAD) fanger opp administrativ, klinisk og demografisk informasjon om sykehusutskrivninger (inkludert dødsfall, utmeldinger og overføringer). Den samles inn og vedlikeholdes av CIHI, som gjennomfører sine egne kvalitetssikringsprosedyrer for å sikre nøyaktighet og fullstendighet. CIHI gir også et dokument som beskriver tolkningen av alle inkluderte variabler for dette datasettet.