Optimális VAzopresszor titrálás 65 éves és idősebb betegeknél (OVATION-65)

Háttér:

Súlyos hipotenzió esetén a szövetek perfúziója és a szervek működése romlik, több szervi elégtelenséghez és halálhoz vezet. Általában az intenzív osztályokon (ICU) a túlzott értágulat hipotenziót okoz. Válaszul a klinikusok vazopresszorokat adnak be, hogy érszűkületet idézzenek elő, és ezáltal emeljék a vérnyomást. Ezek a gyógyszerek azonban csökkenthetik a véráramlást a létfontosságú szervekben, beleértve a szívet is, és ezért károsíthatják azokat. A vazopresszorok titrálásához ezért egyensúlyba kell hozni a vazopresszorokból vagy a hipotenzióból eredő szervi diszfunkció kockázatát. A jelenlegi irányelvek azt javasolják, hogy a vazopresszorokat 65 Hgmm-es átlagos artériás nyomásra (MAP) titrálják. Azáltal, hogy nem határoznak meg felső határt, az irányelvek és a klinikusok nagyobb hangsúlyt fektetnek a hipotenzió megelőzésére, mint a vazopresszor expozíció minimalizálására. A hagyományos szint alatti MAP-célként meghatározott megengedő hipotenzió csökkentheti a vazopresszor által kiváltott ártalmakat, miközben elkerüli a súlyos hipotenzió által kiváltott szervi diszfunkciót.

A megfigyelési adatok azt mutatják, hogy a vazopresszort szedő kanadai betegek átlagos MAP értéke 75 Hgmm, ami 10 Hgmm-rel haladja meg a jelenlegi ajánlásokat és a saját maguk által bejelentett gyakorlatokat. A közelmúltban, a CIHR által finanszírozott OVATION kísérleti RCT (n = 118) a permisszív hipotenzióval megfelelt a megvalósíthatósági célkitűzéseknek, egy az átlagos MAP elválasztása a karok között (9 Hgmm, p<0,0001) és a betegek hatékony bevonása (2,3 beteg/helyszín/hónap). A kutatók egy egyéni betegadatok metaanalízisét is elvégezték a francia SEPSISPAM vizsgálattal, és megállapították, hogy az alacsonyabb MAP cél előnyös lehet a 65 éves betegeknél.

Célkitűzés:

Ennek a randomizált, kontrollált vizsgálatnak (RCT) a permisszív hypotensio és a szokásos vérnyomáscélok között 65 évesnél idősebb hypotoniás betegeknél az átfogó célja annak meghatározása, hogy a permisszív hipotenzió csökkenti-e a szokásos vazopresszor terápiával kapcsolatos károsodások kockázatát. A javasolt RCT konkrét céljai vannak, hogy megállapítsa a permisszív hipotenzió hatását a szokásos ellátással szemben: 1) a szervsérülés markerei (elsősorban a szívben a 3. napon, másodsorban (a 3. és a 7. napon) az agyban, májban, bélben és vázizomzat); 2) globális szöveti dysoxia (plazma laktát alapján értékelve); 3) szervi működés (a szekvenciális szervi elégtelenség értékelésével [SOFA] pontszámmal értékelve); 4) erőforrás-felhasználás, 5) előre meghatározott nemkívánatos események, 6) mortalitás 90 nap és 6 hónap után; 7) kognitív károsodás a túlélőknél 6 hónapos korban.

Mód:

A jogosult betegeket véletlenszerűen úgy osztják be, hogy a MAP 60-65 Hgmm-t célozzák meg a szokásos ellátással szemben. A megengedő hipotenzió és a szokásos ellátás összehasonlításával javítjuk a klinikusok elfogadottságát, és csökkentjük annak kockázatát, hogy a kontrollcsoport nagymértékben eltér a szokásos ellátástól. A nyomozók 7 kanadai intenzív osztályon veszik fel a betegeket. Elfogadják a halasztott beleegyezés modelljét, amelyet sikeresen alkalmaznak a kísérleti kísérletben. Az elfogultság kockázatát minimálisra csökkenti az allokáció elrejtése, az eredményértékelők elvakítása, a teljes kórházi nyomon követés és a kezelési szándék elemzése.

Relevancia:

Ez az RCT-javaslat beágyazott a nemzetközi OVATION-65 kutatási programba, amely magában foglalja a folyamatban lévő, az NIHR által finanszírozott UK65-próbát, amely elsődleges eredményként a 90 napos halálozást méri. A kanadai OVATION-65 RCT az egyetlen olyan vizsgálat, amely méri a szervsérülések biomarkereit, és a mortalitásra gyakorolt ​​hatástól függetlenül döntő klinikai információkat szolgáltat. Az eredményeket várhatóan beépítik az iránymutatásokba, hogy világszerte tájékoztassák a gyakorlatot.

Minta nagysága:

Az OVATION-65-próbát úgy tervezték, hogy kiegészítse az Egyesült Királyságban lefolytatott 65-próbát. Az eredeti javaslatot, amely egy nagyobb és egyszerűbb kísérletből állt (n=800 résztvevő, a szervsérülések biomarkereire összpontosítva), elvetették, mert sikertelen volt a Kanadai Egészségkutató Intézet és a Canadian Frailty Network finanszírozási kérelme. A jelenlegi kísérletet az Université de Sherbrooke és a Centre de Recherche du CHU de Sherbrooke által odaítélt több szerényebb működési támogatás kombinációja támogatta (lásd a finanszírozási forrásokat). Mindazonáltal minden támogatás külön célkitűzést igényelt, ami növelte az elemzési terv és a mintaméret számításának összetettségét. Bizonyos elemzéseket beépítettek a kis léptékű helyi kísérletek finanszírozási kérelmeibe. A több forrásból származó források kombinálásával akár 200 résztvevőt is tudunk regisztrálni, azonban hiányoznak az erőforrásaink, hogy minden eredményt 200 résztvevőn mérjünk. A nem minden résztvevőnél mérhető, illetve az eredetileg tervezett, de finanszírozatlan eredményeket a másodlagos eredmények részben ismertetjük röviden, és kiegészítő tanulmányként jelöljük meg. Azokról külön beszámolunk.

2018 végéig folytatódtak a kísérletek egy nagyobb OVATION-65 próba finanszírozás megszerzésére. Elegendő finanszírozást 200 beteg felvételéhez biztosítottak, de a 65 vizsgálat közzétételét követően a DSMC javaslatára 2020. február 21-én 159 beteg felvételét követően a vizsgálati felvételt megszüntették. A hat hónapos nyomon követés 2020 augusztusában fejeződik be. A statisztikai elemzési tervet az adatok elemzése előtt rögzítjük és közzétesszük.