Közeli infravörös perfúzió minimálisan invazív mellkasi műtét során Letöltés

A mellkasi rosszindulatú daganatok jelenlegi sebészeti megközelítései tökéletlenek: A mellkasi rosszindulatú daganatok az egyik leghalálosabb daganatos betegség, amelyet világszerte diagnosztizálnak. A nem-kissejtes tüdőrák (NSCLC) továbbra is a rákkal kapcsolatos halálozás első számú oka az Egyesült Államokban és világszerte. A nyelőcsőrák a második leggyakoribb mellkasi rosszindulatú daganat, és a leggyorsabban növekvő rosszindulatú daganat az Egyesült Államokban. Ez a két daganattípus együttesen csak az Egyesült Államokban több mint 150 000 éves halálozást jelent. Az I. és II. stádiumú betegségben szenvedő betegeknél mindkét rosszindulatú daganat esetében a műtét biztosítja a legjobb lehetőséget a hosszú távú túlélésre; a műtéti beavatkozás azonban jelentős morbiditással jár, és a betegek több mint 20%-ánál jelentkeznek szövődmények.

A más testüregeket érintő műtétekhez hasonlóan a mellkasi daganatok biztonságos onkológiai reszekciója magában foglalja az (1) reszekálandó és (2) hátrahagyandó szövetek artériás véráramlásának alapos megértését. E megfontolások fontossága ellenére továbbra is nagyon kevés eszköz segíti a sebészt ebben az értékelésben. E klinikai dilemmák két példája (1) a pulmonalis artéria elhatárolása a tüdőszegmentektómia során és (2) a vezetékek felmérése a nyelőcső eltávolítása során. A nem megfelelő perfúziós értékelés következményei számos szövődményt okozhatnak, például szivárgást, szűkületet, tályogot vagy szükségtelen reszekciót.

Ez a protokoll egy eszközt ír le ezeknek a kielégítetlen igényeknek a kielégítésére. Pontosabban, ez a nem szignifikáns kockázati tanulmány felméri az Olympus VISERA ELITE II közeli infravörös (VE2 NIR) képalkotó rendszer (Olympus Medical Systems Corp., Tokió, Japán) megvalósíthatóságát a perfúzió intraoperatív értékelésére (1) tüdőszegmentektómia és (2) során. ) gyomorcsatorna perfúziója a nyelőcsőeltávolítás során a szisztémásan bejuttatott indocianin zöld (ICG) kimutatásával. A VE2 NIR képalkotó rendszer 510 000 engedélyt kapott az Egyesült Államok FDA-tól a véráramlásra és a kapcsolódó szövetek perfúziójára.

Indocyanine Green (ICG): Az indocianin zöld egy vízben oldódó, NIR fluorofor, amelynek molekulatömege 774,9 kDA. Intravénás beadáskor az ICG a plazmaalbuminhoz kötődik, így keringő nanorészecskét hoz létre. A kiválasztás fő mechanizmusa a máj, mivel a máj kevesebb, mint 24 óra alatt választja ki a rendelkezésre álló ICG több mint 80%-át. Az ICG a legintenzívebben tanulmányozott NIR kontrasztanyag, és az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága (FDA) 1958-ban hagyta jóvá emberi alkalmazásra. Fluoroforként az ICG csúcs abszorpciós hullámhossza 805 nm, a csúcs emissziós hullámhossza pedig 830 nm. Az ICG olcsó, nem mérgező és könnyen hozzáférhető, így ideális kontrasztanyag az intraoperatív NIR képalkotáshoz. Az FDA kifejezetten jóváhagyja az ICG-t a perctérfogathoz, a májfunkciókhoz és a szemészeti angiográfiához.

Korábbi klinikai adatok a gyomorvezeték-perfúzió ICG-alapú NIR-képalkotásával kapcsolatban a nyelőcsőeltávolítás idején: Az oesophagectomia továbbra is a nyelőcsőrák multimodalitású terápiájának alappillére. Az oesophagectomia során a beteg nyelőcsövet reszekálják, és a gyomor fennmaradó részét (gyomorvezetéket) a mellkason keresztül vezetik, ahol anasztomizálják a mellkasi vagy a nyaki nyelőcsőbe. Anasztomózisos és vezetékrendszeri szövődmények jelentősen hozzájárulnak az oesophagectomiával összefüggő morbiditáshoz és mortalitáshoz. E szövődmények elkerülése érdekében elengedhetetlen a gyomorcsatorna megfelelő vaszkuláris perfúziója. A mai napig a vezeték életképességét intraoperatívan, a sebész megfigyeléses értékelésével értékelik, ami szubjektív. A mellkassebészeknek nagy szükségük van olyan új technológiákra, amelyek jobban fel tudják mérni a szöveti perfúziót és a gyomorcsatorna iszkémiáját. Az egyik ilyen technika az intraoperatív NIR képalkotás ICG-vel ezen paraméterek közvetlen értékelésére.

A mai napig több száz beteg vett részt az ICG-vel végzett NIR-képalkotásban a gyomorcsatorna perfúziójának felmérésére. Ebben a megközelítésben alacsony dózisú ICG-t (2,5-25 mg) intravénásan juttatnak be, és 30 másodperccel később kezdődik a neo-nyelőcső-vezeték képalkotása. Az ezen a megközelítésen átesett több mint 420 betegen végzett áttekintés során ezt a NIR-jelet reprodukálhatónak találták, és nem észleltek toxicitást. A szerzők a NIR képalkotás előnyeiről számoltak be az egyébként nem észlelhető keresztirányú erek azonosításában a terminális árkád és a rövid gyomor artériák között. Talán még meggyőzőbb, hogy egy több mint 214 alany bevonásával végzett, hajlampontszámmal egyeztetett vizsgálatban az ICG-vel kiegészített oesophagectómián átesett betegeknél az anasztomózisos szövődmények háromszoros csökkenését (p=0,03) találták a hagyományos nyelőcsőeltávolításon átesettekhez képest. Célunk az Olympus VE2 NIR képalkotó rendszer ICG-vel történő alkalmazása a gyomorcsatorna perfúziójának értékelésére minimálisan invazív nyelőcsőeltávolítás során.

Korábbi klinikai tapasztalatok ICG-alapú NIR képalkotással a szegmentális anatómia felmérésére a tüdőreszekció során: A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2019-es irányelvei szerint a reszekálható rosszindulatú tüdőelváltozások aranystandard kezelése anatómiai reszekciót (pneumonectomia, szegmentált lobectomia) vagy nyirokcsomó-mintavétel. A 2 cm-nél nagyobb elváltozások esetén a lobectomia vagy a pneumonectomia jellemző. A 2 cm-nél kisebb léziók esetében azonban kimutatták, hogy a szegmentektómia egyenértékű onkológiai kimenetelű, miközben megőrzi a funkcionális tüdőparenchymát. A parenchimakímélő előnyök ellenére a tüdőszegmensek anatómiai lehatárolása kihívást jelent és pontatlan. A jelenlegi szegmentektómiás megközelítések a tumorterheléssel érintett tüdőparenchimát ellátó szegmentális légutak gondos összeszorítását, majd az azonos oldali tüdő befúvását követik. Ezzel a megközelítéssel a nem szorított (rákmentes) tüdő felfújódik, míg a befogott (reszekálandó tüdő) atelektatikus marad. A sebész ezután kivágja a "nem felfújt" tüdőt. Az alveolusok közötti lélegeztető hálózatok és a tüdőrákhoz kapcsolódó obstruktív elváltozások miatt a tüdőterületek közötti határvonalak gyakran nem egyértelműek. A szegmentális síkok mentén végzett pontatlan reszekció a devaszkularizált szövet visszatartását, nem megfelelő műtéti szegélyeket vagy a kiürítő nyirokpályák hiányos kitisztulását eredményezheti.

Tekintettel a jelenlegi szegmentektómiás megközelítésekkel kapcsolatos kihívásokra, sok csoport elkezdte használni az intraoperatív NIR képalkotást ICG-vel a szegmentális anatómia jobb elhatárolása érdekében. A mai napig több tucat intézményben több ezer beteg alkalmazta ezt a módszert. Ebben a megközelítésben alacsony dózisú (10-50 mg közötti) ICG-t adnak be intravénásan a szegmentális pulmonalis artéria szorítása után. Az ICG beadását követő perceken belül a befogatlan (egészséges) parenchyma erős NIR jelet mutat, amelyet módosított thoracoscope segítségével detektálnak, miközben a befogott (reszekálandó) szövet sötét marad. Ezekben a toxicitást jelentő vizsgálatokban az ICG beadása minimális mellékhatást okozott. Célunk, hogy az Olympus VE2 NIR képalkotó rendszert ICG-vel együtt használva a szegmentális perfúziós anatómia értékelésére minimálisan invazív szublobar pulmonalis szegmentektómia során.