Perfusão quase infravermelha durante cirurgia torácica minimamente invasiva Download

As abordagens cirúrgicas atuais para neoplasias torácicas são imperfeitas: as neoplasias torácicas estão entre os cânceres mais mortais diagnosticados em todo o mundo. O câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC) continua sendo a causa número um de mortalidade relacionada ao câncer nos Estados Unidos e em todo o mundo. O câncer de esôfago é a segunda malignidade torácica mais comum e é a malignidade de crescimento mais rápido nos Estados Unidos. Juntos, esses 2 tipos de tumor respondem por mais de uma mortalidade anual de 150.000 nos Estados Unidos sozinho. Para pacientes com doença em estágio I e II, a cirurgia oferece a melhor oportunidade de sobrevivência a longo prazo para ambas as malignidades; no entanto, a intervenção cirúrgica está associada a morbidade significativa e mais de 20% dos pacientes apresentam complicações.

Assim como na cirurgia envolvendo outras cavidades do corpo, a ressecção oncológica segura de tumores torácicos envolve uma compreensão cuidadosa do fluxo sanguíneo arterial para os tecidos que serão (1) ressecados e (2) deixados para trás. Apesar da importância dessas considerações, ainda existem muito poucas ferramentas para auxiliar o cirurgião nessa avaliação. Dois exemplos desses dilemas clínicos envolvem (1) delineamento da artéria pulmonar durante a segmentectomia pulmonar e (2) avaliação do conduto durante a esofagectomia. As consequências da avaliação inadequada da perfusão podem envolver uma variedade de complicações, como vazamento, estenose, abscesso ou ressecção desnecessária.

Este protocolo descreve uma ferramenta para atender a essas necessidades não atendidas. Mais especificamente, este estudo de risco não significativo avaliará a viabilidade do sistema de imagem de infravermelho próximo (VE2 NIR) Olympus VISERA ELITE II (Olympus Medical Systems Corp., Tóquio, Japão para avaliar perfusão intraoperatória durante (1) segmentectomia pulmonar e (2 ) perfusão do conduto gástrico durante a esofagectomia, detectando a indocianina verde (ICG) administrada sistemicamente. O sistema de imagens VE2 NIR obteve autorização de 510k do FDA dos EUA para fluxo sanguíneo e perfusão tecidual relacionada.

Indocyanine Green (ICG): Indocyanine green é um fluoróforo NIR solúvel em água com um peso molecular de 774,9 kDA. Quando administrado por via intravenosa, o ICG se liga à albumina plasmática, criando assim uma nanopartícula circulante. O principal mecanismo de excreção é hepático, pois o fígado excreta mais de 80% do ICG disponível em menos de 24 horas. ICG é o agente de contraste NIR mais intensamente estudado e foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos para administração humana em 1958. Como um fluoróforo, o ICG tem um comprimento de onda de absorção de pico de 805 nm e um comprimento de onda de emissão de pico de 830 nm. O ICG é barato, não tóxico e prontamente disponível, tornando-o um agente de contraste ideal para imagens NIR intraoperatórias. A FDA aprova especificamente o ICG para débito cardíaco, função hepática e angiografia oftálmica.

Dados clínicos anteriores relativos à imagem NIR baseada em ICG da perfusão do conduto gástrico no momento da esofagectomia: A esofagectomia continua sendo um dos pilares da terapia multimodal para o câncer de esôfago. Durante a esofagectomia, o esôfago doente é ressecado e a porção restante do estômago (conduto gástrico) é trazida através do tórax, onde é anastomosado ao esôfago torácico ou cervical. As complicações da anastomose e do conduto contribuem significativamente para a morbidade e mortalidade associadas à esofagectomia. A perfusão vascular adequada do conduto gástrico é vital para evitar essas complicações. Até o momento, a viabilidade do conduto é avaliada no intraoperatório pela avaliação observacional do cirurgião, que é subjetiva. Os cirurgiões torácicos precisam desesperadamente de novas tecnologias que possam avaliar melhor a perfusão tecidual e a isquemia do conduto gástrico. Uma dessas técnicas é o uso de imagens NIR intraoperatórias com ICG para avaliar diretamente esses parâmetros.

Até o momento, centenas de pacientes foram envolvidos em estudos de imagem NIR com ICG para avaliar a perfusão do conduto gástrico. Nessa abordagem, uma dose baixa de ICG (2,5mg-25mg) é administrada por via intravenosa e a imagem do conduto neoesofágico começa 30 segundos depois. Em uma revisão de mais de 420 pacientes submetidos a essa abordagem, esse sinal NIR mostrou-se reprodutível, sem toxicidade observada. Os autores relataram benefícios da imagem NIR na identificação de vasos transversais não detectáveis ​​entre a arcada terminal e as artérias gástricas curtas. Talvez mais convincente, em um estudo de escore de propensão combinado envolvendo mais de 214 indivíduos, os pacientes submetidos à esofagectomia com a adição de NIR com ICG apresentaram uma redução de 3 vezes (p = 0,03) nas complicações da anastomose quando comparados aos submetidos à esofagectomia tradicional. Nosso objetivo é utilizar o Olympus VE2 NIR Imaging System com ICG para avaliar a perfusão do conduto gástrico durante a esofagectomia minimamente invasiva.

Experiências clínicas anteriores envolvendo imagens NIR baseadas em ICG para avaliar a anatomia segmentar durante a ressecção pulmonar: De acordo com as Diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de 2019, o tratamento padrão-ouro de lesões pulmonares malignas ressecáveis ​​requer ressecção anatômica (pneumonectomia, lobectomia ou segmentectomia) com amostragem de linfonodos. Para pacientes com lesões maiores que 2cm, a lobectomia ou pneumonectomia é típica. No entanto, para lesões com menos de 2 cm, a segmentectomia demonstrou fornecer resultados oncológicos equivalentes, preservando também o parênquima pulmonar funcional. Apesar dos benefícios de preservação do parênquima, a delineação anatômica dos segmentos pulmonares é desafiadora e imprecisa. As abordagens atuais de segmentectomia envolvem o pinçamento cuidadoso das vias aéreas segmentares que suprem o parênquima pulmonar envolvido com a carga tumoral, seguido pela insuflação do pulmão ipsilateral. Usando esta abordagem, o pulmão não clampeado (sem câncer) infla enquanto o clampeado (pulmão a ser ressecado) permanece atelectático. O cirurgião então resseca o pulmão "não inflado". Devido às redes ventilatórias colaterais entre os alvéolos e às alterações obstrutivas associadas ao câncer de pulmão, as linhas de demarcação entre essas áreas pulmonares geralmente não são claras. A ressecção imprecisa ao longo dos planos segmentares pode resultar em retenção de tecido desvascularizado, margens cirúrgicas inadequadas ou limpeza incompleta das vias linfáticas de drenagem.

Dados os desafios associados às atuais abordagens de segmentectomia, muitos grupos começaram a utilizar imagens NIR intraoperatórias com ICG para demarcar melhor a anatomia segmentar. Até o momento, milhares de pacientes em dezenas de instituições utilizaram esse método. Nessa abordagem, uma dose baixa de ICG (variando de 10 a 50 mg) é administrada por via intravenosa após o clampeamento da artéria pulmonar segmentar. Minutos após a entrega do ICG, o parênquima não clampeado (saudável) demonstra um forte sinal NIR que é detectado usando um toracoscópio modificado, enquanto o tecido clampeado (a ser ressecado) permanece escuro. Nesses estudos relatando toxicidade, houve efeitos colaterais mínimos da administração de ICG. Nosso objetivo é utilizar o Olympus VE2 NIR Imaging System quando usado com ICG para avaliar a anatomia da perfusão segmentar durante a segmentectomia pulmonar sublobar minimamente invasiva.