Studio della ri-irradiazione in caso di ricaduta contro RT e corsi multipli di rt elettivi (DIPG)

1. 1a coorte: braccio standard con radioterapia, nimotuzumab e vinorelbina Nimotuzumab 150 mg/m2/die come infusione iv a breve termine per 30 minuti settimanali nelle settimane 1-12 e vinorelbina 20 mg/m2/die settimanali nelle settimane 1-12 come iv breve infusione a termine per 30 min (fase di induzione).1st rivalutazione settimana 13 (giorno 85-91). In caso di malattia non progressiva: nimotuzumab 150 mg/m2/die in infusione ev a breve termine per 30 min e vinorelbina 25 mg/m2/die in infusione ev a breve termine per 30 min ogni due settimane nelle settimane 14, 16, 18 , 20, 22, 24 (Fase di consolidamento I) 2a rivalutazione settimana 25, successivamente in caso di malattia non progressiva. Nimotuzumab 150 mg/m2/d iv infusione a breve termine per 30 min e Vinorelbina 25 mg/m2/d come infusione iv a breve termine per 30 minuti ogni due settimane, con rivalutazione alla settimana 37 e ogni 12 settimane fino alla progressione o massimo alla settimana 108. L'irradiazione inizierà nella terza settimana dopo l'inizio del trattamento con nimotuzumab e vinorelbina. Verrà erogata una dose totale di 54 Gy, in frazioni giornaliere di 1.8 Gy 5 giorni alla settimana, con un acceleratore lineare da 6 MV. Per pianificare la radioterapia, verranno acquisite immagini TC con uno spessore della sezione di 2 mm, con pazienti posizionati pronti per il trattamento, le loro teste immobilizzate con una maschera termoplastica su misura. Le immagini TC di ogni paziente saranno co-registrate con sequenze MRI di recupero dell'inversione pesate in T2, pesate in T1 potenziate con gadolinio e attenuate dal fluido per identificare con precisione il volume target lordo (GTV). Verrà adottata una tecnica di radioterapia conformazionale tridimensionale a 5 o 6 fasci complanari o non complanari o una tecnica di radioterapia ad intensità modulata.

   Re-irradiazione alla progressione. In caso di malattia progressiva locale, dopo aver ottenuto un nuovo consenso da parte dei genitori/paziente se del caso, verrà proposto un ciclo completo di re-irradiazione con 19,8 Gy, frazionato in 11 giorni.

2. -coorte: Braccio sperimentale con Nimotuzumab + Vinorelbina e dosi di radioterapia rifratta. Nimotuzumab 150 mg/m2/die come infusione endovenosa a breve termine per 30 minuti settimanali nelle settimane 1-12 e Vinorelbina 20 mg/m2/die settimanali nelle settimane 1-12 come infusione endovenosa a breve termine per 30 minuti (fase di induzione, come per braccio standard); 1a settimana di rivalutazione 13. In caso di malattia non progressiva, a settimane alterne, nimotuzumab 150 mg/m2 come infusione iv a breve termine per 30 minuti e vinorelbina 25 mg/m2/die come infusione iv a breve termine per 30 minuti fino alla progressione o massimo alla settimana 108 ;2a rivalutazione alla settimana 25, successivamente, in caso di malattia non progressiva, una nuova irradiazione per un totale di 19,8 Gy in 11 frazioni a 1,8 Gy/giorno dalla settimana 26 alla settimana 28 insieme alla continuazione di vinorelbina/nimotuzumab a settimane alterne; 3a rivalutazione settimana 37, successivamente in caso di malattia non progressiva continuazione di vinorelbina/nimotuzumab a settimane alterne; 4a rivalutazione settimana 45, successivamente in caso di malattia non progressiva: re-irradiazione due per un totale di 19,8 Gy in 11 frazioni a 1,8 Gy/giorno dalla settimana 46 alla settimana 48 insieme alla continuazione di vinorelbina/nimotuzumab ogni altra settimana; Un'ulteriore rivalutazione sarà effettuata alla settimana 61 e successivamente ogni 12 settimane come per il braccio standard continuando vinorelbina e nimotuzumab fino alla progressione o al massimo alla settimana 108. I pazienti lo faranno continuare con cicli di re-irradiazione anche in caso di progressione della malattia e continuerà ad essere valutato per l'OS. L'irradiazione inizierà nella 3a settimana dopo l'inizio del trattamento con nimotuzumab e vinorelbina. Per il primo ciclo verrà erogata una dose totale di 36 Gy, in frazioni giornaliere di 1,8 Gy 5 giorni alla settimana, con un acceleratore lineare da 6 MV. Per pianificare la radioterapia, verranno acquisite immagini TC con uno spessore della sezione di 2 mm, con pazienti posizionati pronti per il trattamento, le loro teste immobilizzate con una maschera termoplastica su misura. Le immagini TC di ogni paziente saranno co-registrate con sequenze MRI di recupero dell'inversione pesate in T2, pesate in T1 potenziate con gadolinio e attenuate dal fluido per identificare con precisione il volume target lordo (GTV). Verrà adottata una tecnica di radioterapia conformazionale tridimensionale a 5 o 6 fasci complanari o non complanari o una tecnica di radioterapia ad intensità modulata. Il secondo corso verrà pianificato dopo la seconda valutazione. Sarà programmato dalla settimana 26 alla settimana 28 e la pianificazione seguirà le stesse linee guida del primo corso. Il corso di reirradiazione sarà proposto con 19,8 Gy, frazionato su 11 giorni.

Il terzo ed ultimo corso sarà programmato dopo la quarta valutazione. Sarà programmato dalla settimana 46 alla settimana 48 e la pianificazione seguirà le stesse linee guida del primo e del secondo corso (radiazione e prima reirradiazione). Il corso di reirradiazione sarà proposto con 19,8 Gy, frazionato su 11 giorni.

Re-irradiazione alla progressione. n caso di malattia locale progressiva dopo tutti e tre i cicli di radioterapia, dopo aver ottenuto un nuovo modulo di consenso genitori/paziente se del caso, verrà proposto un ciclo di re-irradiazione con dose totale di 9 Gy, frazionata su 5 giorni.