Iniezione paracervicale per cefalea in Pronto Soccorso

Il mal di testa è uno dei disturbi più comuni che si presentano al pronto soccorso.1 Quando i pazienti con mal di testa benigno si presentano per il trattamento in PS, spesso hanno esaurito i trattamenti non invasivi e ai medici rimangono poche opzioni terapeutiche.

Tra la gamma di farmaci utilizzati dai medici per gestire il mal di testa benigno, gli antagonisti della dopamina hanno dimostrato la migliore efficacia negli studi. Numerosi studi hanno dimostrato l'efficacia degli antagonisti della dopamina nel trattamento dell'emicrania, della tensione, del tipo a grappolo e di altre cefalee benigne2,3 Gli antagonisti della dopamina si sono dimostrati superiori rispetto agli oppioidi4, ai farmaci antinfiammatori non steroidei5, ai triptani6 e agli antiepilettici7. La proclorperazina è probabilmente la più studiata e più comunemente utilizzata clinicamente a questo proposito nel contesto della DE.

Nonostante la preponderanza di prove a sostegno dell'uso di antagonisti della dopamina come agenti terapeutici di prima linea nella gestione della cefalea benigna, più della metà degli 1,2 milioni di pazienti trattati nei reparti di emergenza degli Stati Uniti per emicrania acuta sono trattati con oppioidi nonostante i rischi noti e raccomandazioni contrarie.12 Inoltre, vi è un'enorme variazione nei farmaci scelti dai medici del PS per la gestione del mal di testa benigno.13 La maggior parte di questi regimi prevede la somministrazione di farmaci sistemici che presentano notevoli profili di effetti collaterali. Inoltre, molti di questi cocktail per il mal di testa richiedono una durata prolungata del trattamento con effetti collaterali sedativi. Ciò si traduce in lunghi periodi di degenza in PS che occupano spazio prezioso nel letto in reparti di emergenza sempre più affollati e affollati.

Un approccio meno noto alla gestione della cefalea benigna è l'iniezione bilaterale, paracervicale, intramuscolare di un anestetico a lunga durata d'azione. Il meccanismo d'azione non è del tutto chiaro, tuttavia si ipotizza che coinvolga le vie neuronali nel complesso trigeminocervicale che si pensa svolga un ruolo centrale nella fisiologia del mal di testa. Questo è simile nel concetto al meccanismo proposto per i blocchi del nervo occipitale eseguiti dai neurologi.

L'iniezione paracervicale è stata descritta per la prima volta da Mellick et al.8 Questo metodo ha il vantaggio di facilità di somministrazione, profilo di sicurezza favorevole, mancanza di necessità di accesso endovenoso, mancanza di effetti collaterali sedativi e rapidità della risposta terapeutica. Nella serie di casi di Mellick, ha trattato 417 pazienti che presentavano tutti i tipi di mal di testa benigni con un tasso del 65% di completo sollievo dal dolore e un tasso del 20% di sollievo parziale. Molti pazienti hanno avuto un rapido sollievo dal mal di testa entro 5 minuti e il resto in meno di 30 minuti. Questo studio è stato limitato da possibili bias di selezione, dato che non è chiaro perché i pazienti specifici arruolati siano stati scelti per questo trattamento. Lo studio è stato anche limitato dalla sua natura osservativa e dalla mancanza di un gruppo di controllo.

Negli ultimi anni questa procedura ha guadagnato popolarità tra i medici di emergenza ed è stata ampiamente discussa nei blog e nei podcast di medicina d'urgenza. Numerosi video online dimostrano la facilità con cui la procedura viene eseguita dai medici e tollerata dai pazienti. Molti medici hanno richiesto studi clinici per valutarne l'efficacia.

Gli investigatori propongono quindi di studiare l'uso dell'iniezione paracervicale come un nuovo approccio alla gestione del mal di testa nel pronto soccorso. Questa procedura ha un grande potenziale, se efficace, per fornire un trattamento sicuro, rapidamente efficace e non sedativo per il mal di testa che non comporta il posizionamento di una linea endovenosa e la somministrazione sistemica di farmaci. Ad oggi, non ci sono studi pubblicati che valutano questa tecnica in questa impostazione. Gli investigatori intendono confrontare l'efficacia dell'iniezione paracervicale con la terapia standard di prima linea (proclorperazina e difenidramina) per il trattamento del mal di testa benigno di qualsiasi eziologia nel pronto soccorso.