Chirurgia conservativa per placenta anormalmente invasiva: una nuova tecnica

I confini e la mappatura della placenta sono stati rilevati con attenzione dall'ecografia e dall'ecografia Doppler (mappatura della placenta) prima dell'intervento. E verificato intraoperatoriamente ..

Secondo la mappatura, in un sottogruppo di pazienti siamo entrati nell'addome mediante incisione sovrapubica trasversale; in un altro sottogruppo siamo entrati nell'addome mediante incisione della linea mediana sottoombelicale che è stata estesa a quella sopraombelicale nei casi con placenta anteriore con margine superiore elevato.

Segue la dissezione peritoneale della vescica fino al raggiungimento del livello dell'Os interno o di un livello con ampia aderenza e/o invasione.

L'utero è inciso lontano dalla placenta, secondo il piano descritto dalla mappatura della placenta.

Il tipo di incisione uterina viene determinato dopo la mappatura della placenta. I bordi della placenta sono stati identificati e le incisioni sono state praticate lontano dalla placenta. Sono state utilizzate incisioni a forma di J, verticali e trasversali superiori.

In caso di placenta della parete anteriore alta, viene praticata un'incisione fondo-anteriore separata dal segmento uterino invaso dalla placenta che verrà successivamente asportato ed entrambe le incisioni verranno riparate separatamente..

• Il bambino è stato partorito, l'utero è esteriorizzato e vengono applicati 4-5 fermagli per asciugamani per controllare rapidamente il sanguinamento nel sito dell'incisione uterina.

Da qui sono state infuse venti unità di ossitocina diluita e da 100 a 200 cc, 37°C di soluzione salina riscaldata, quindi il cordone è stato clampato.

Quindi si procede alla devascolarizzazione sistemica dell'utero con la placenta in sede

• legatura distale dell'arteria iliaca interna: il peritoneo pelvico posteriore viene inciso e le arterie iliache interne bilaterali vengono legate distalmente appena prima dell'offset dell'arteria uterina, per evitare la rialimentazione collaterale dell'arteria iliaca interna in caso di legatura prossimale

• legamento largo e dissezione ureterica: la base di ciascun legamento largo, sia i suoi volantini che il contenuto sono sezionati verso l'alto, verso i vasi utero-ovarici lontano dal segmento inferiore dell'utero, entrambi gli ureteri sono sezionati fino a identificare ogni tunnel ureterico

  , lo svuotamento bilaterale della base del legamento largo aiuta ad applicare una pressione circonferenziale manuale temporanea sulla cervice nei casi di conservazione fallita e sanguinamento eccessivo ,

• vasi uterini : suture semplici oa figura di 8 vengono applicate a ciascuna arteria e vena uterina su ciascun lato incorporando 1 cm di larghezza della parte laterale del segmento inferiore , questo viene eseguito appena sotto la placenta o 1 cm sopra il tunnel ureterico nei casi di profonda invasione placentare.

Nei casi con ampia invasione del legamento largo viene eseguita un'altra legatura dei vasi uterini alti per ridurre il sanguinamento dai collaterali utero-ovarici risparmiati

• sutura di compressione della parete posteriore dell'utero: la sutura a materassaio trasversale viene applicata a livello del rigonfiamento più basso della placenta, fino ai livelli dei tunnel ureterici
• I rami dell'anastomosi utero-ovarica vengono risparmiati per mantenere il sangue che scorre verso l'utero.
• se la vescica non è stata completamente sezionata dalla parete uterina anteriore, ora completiamo la dissezione, notando che il sanguinamento è inferiore rispetto ai casi, intraprendiamo la dissezione completa della vescica prima della devascolarizzazione

• sutura di compressione della parete uterina anteriore: una sutura a materassaio trasversale è posizionata sotto il rigonfiamento placentare, incorporando la maggior parte dei tessuti della parete uterina anteriore, 1 cm medialmente a ciascuna legatura dei vasi uterini

  , a livello corrispondente alla sutura di compressione uterina posteriore, evitando di inglobare la parete uterina posteriore per evitare la chiusura del canale cervicale

• ora, asportiamo il segmento di parete anteriore invaso e irreparabile, con il primo pollice dell'incisione notiamo il sanguinamento dell'incisione uterina, nel caso in cui il sanguinamento sia a basso flusso e di colore marrone in caso di corretta devascolarizzazione, se il sanguinamento è ad alto flusso luminoso rosso rivediamo le nostre legature quindi continuiamo l'escissione
• quindi separazione della placenta manualmente
• se c'è ancora un lieve sanguinamento dal letto placentare uterino, vengono applicate altre suture trasversali della parete uterina anteriore o posteriore a tutto spessore del miometriale sotto o sopra il sito del letto placentare per controllare il sanguinamento fino a quando non è ritenuto accettabile
• nei casi con incisione anteriore del fondo separata, l'incisione superiore viene prima riparata a strati per dare più tempo per comprimere e monitorare il segmento inferiore
• rimodellamento del segmento Inferiore, di solito si esegue la riparazione trasversalmente, nei casi con ampia escissione discale di invasione placentare di diametro 15-20 cm, se il difetto è lungo chiudiamo l'incisione longitudinalmente, mantenendo sempre pervia la pervietà del canale cervicale
• osserviamo il sanguinamento vaginale per 20-30 minuti intraoperatoriamente prima della chiusura della parete addominale
• chiusura su 2 scarichi a foro largo
• continuiamo la somministrazione di ossitocina dopo l'intervento
• continuiamo a monitorare il sanguinamento vaginale per le prossime 24 ore