Flusso sanguigno cerebrale nei neonati durante gli interventi toracoscopici

Il cervello utilizza il metabolismo aerobico esclusivamente per la produzione di energia, quindi il cervello dipende in modo critico dall'erogazione quasi continua di ossigeno per mantenere la produzione di energia cellulare. Il normale flusso sanguigno cerebrale è di circa 50 ml/100 grammi di tessuto cerebrale/min. Il cervello rappresenta il 2% del peso corporeo totale ma riceve circa il 15% della gittata cardiaca. Il cervello è rifornito dal circolo di Willis che è formato da un'anastomosi tra l'arteria carotide interna e il sistema vertebro-basillare. Il monitoraggio del CBF dipende dalla valutazione del flusso sanguigno stesso (ad esempio, sostanza radioattiva e duplex transcranico) o dalla valutazione dell'apporto di ossigeno al cervello (ad esempio, ossimetria cerebrale e saturazione dell'O2 venoso del bulbo giugulare). Il monitoraggio CBF è un parametro importante sia nell'unità di terapia intensiva che nella sala operatoria in diversi aspetti, ad esempio lesioni cerebrali traumatiche (TBI), ictus acuto, interventi chirurgici sull'arteria carotidea e bypass cardiopolmonare.

L'ossimetria cerebrale è una tecnica continua non invasiva che monitora il flusso sanguigno cerebrale con numerosi vantaggi rispetto ad altri monitor CBF, tra cui la facilità d'uso e l'interpretazione. È indolore e non utilizza radiazioni ionizzanti. Le registrazioni forniscono informazioni in tempo reale piuttosto che singole misurazioni statiche. L'uso dell'ossimetria cerebrale ha poche limitazioni, tra cui la rappresentazione del CBF locale piuttosto che globale e l'assenza di valori normali e cut-off.

La chirurgia toracoscopica fu introdotta per la prima volta nel 1910 e permise un importante progresso nel campo della chirurgia toracica. Poi con il perfezionamento della Strumentazione, la chirurgia toracoscopica è iniziata in ambito pediatrico nel 1976 per interventi semplici ed ora è utilizzata prevalentemente in chirurgia toracica pediatrica. L'uso del toracoscopio presenta molti vantaggi rispetto all'approccio aperto, tra cui l'utilizzo di un'incisione più piccola e la riduzione della perdita di sangue, del dolore postoperatorio, della degenza ospedaliera e delle deformità muscoloscheletriche. Il toracoscopio utilizza una tecnica di ventilazione polmonare (OLV) o di insufflazione di CO2. Nei neonati la tecnica VMP non è adatta, quindi di solito si usa l'insufflazione di CO2 ( capnothorax ).

Diversi studi sono stati condotti e hanno rivelato l'effetto della toracoscopia nel neonato sul CBF a causa dell'effetto del capnotorace che aumenta la pressione intratoracica portando a una diminuzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca, successivamente il CBF diminuisce e con l'aumento della pressione di insufflazione il decesso in il CBF diventa più significativo. Anche il capnotorace può portare a ipercapnia che porta a cambiamenti nel CBF.

L'incidenza di neonati con anomalie congenite che richiedono un intervento chirurgico durante il periodo neonatale non è bassa. Con l'aumento del tasso di sopravvivenza, diversi studi hanno dimostrato che l'esposizione dei neonati alla chirurgia e all'anestesia è associata a un rischio più elevato di ritardo dello sviluppo neurologico in diversi aspetti (sensoriale, motorio, linguistico, comportamentale, cognitivo, ecc.) e toracoscopico la chirurgia è associata a un rischio più elevato a causa della natura della malattia e dell'intervento chirurgico. L'uso dell'ossimetria cerebrale in aggiunta ad altri monitor di routine è di valore aggiunto per mantenere il CBF entro il range normale per ridurre l'incidenza di lesioni neurologiche.

Esistono pochi studi che dimostrano che l'uso di diverse modalità di ventilazione meccanica influisce sul CBF nei neonati a causa della differenza di diversi fattori, tra cui l'effetto sull'emodinamica e sulla pressione delle vie aeree, ma non esiste uno studio che confronti tra ventilazione a volume controllato e ventilazione a pressione controllata. Questa lacuna di ricerca ci incoraggia a fare questo studio.

La valutazione preoperatoria sarà condotta sui pazienti il ​​giorno prima dell'intervento, compresa la raccolta della storia dai genitori, l'esame completo, le indagini di laboratorio di routine; sotto forma di emocromo, profilo della coagulazione, creatinina, urea, ALT, AST e indagini radiologiche; sotto forma di radiografia del torace ed ecocardiografia. i genitori (tutori) acconsentiranno ad essere inclusi nello studio e saranno informati sulle ore di digiuno richieste.

I pazienti arruolati nello studio saranno monitorati durante tutta la procedura chirurgica utilizzando pulsossimetro, pressione arteriosa non invasiva e monitor della pressione arteriosa invasiva (anche per il prelievo ripetuto di emogasanalisi), ECG, capnogramma oltre all'ossimetria cerebrale.

Due sonde infantili dell'ossimetria cerebrale verranno applicate al paziente su entrambi i lati della fronte e il monitor visualizzerà digitalmente e sotto forma di grafico la saturazione di ossigeno cerebrale dal lato destro e sinistro del cervello, quindi la lettura di base di la saturazione di ossigeno cerebrale sarà registrata prima dell'induzione dell'anestesia.

L'induzione dell'anestesia generale verrà eseguita utilizzando un regime di 1-2 µg/Kg di fentanil EV e 2-3 mg/kg di propofol EV, quindi l'intubazione tracheale sarà facilitata utilizzando atracurio 0,5 mg/kg EV. La ventilazione sarà controllata meccanicamente utilizzando la modalità di routine a pressione controllata, per mantenere la CO2 di fine espirazione (ETCO2) tra 30-35 mmHg.

L'anestesia verrà mantenuta utilizzando l'1,6% di isoflurano che verrà regolato in base ai cambiamenti emodinamici con dosi di atracurio aggiuntive come richiesto. Dopo l'avvio dell'insufflazione del gas utilizzando una pressione di 4-6 mmHg e un flusso da 0,5 a 1,0 litri/minuto, la ventilazione dei pazienti verrà modificata in base al protocollo di ciascun gruppo.

I dati registrati saranno analizzati utilizzando il pacchetto statistico per le scienze sociali, versione 20.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). I dati quantitativi saranno espressi come media ± deviazione standard (DS). I dati qualitativi saranno espressi come frequenza e percentuale. Verranno effettuate le seguenti prove:

• Verrà utilizzato il test t di significatività per campioni indipendenti per il confronto tra due medie.
• Mann Whitney U test: per confronti a due gruppi in dati non parametrici.
• Verrà utilizzato il test di significatività chi-quadro (x2) per confrontare le proporzioni tra i parametri qualitativi.
• L'intervallo di confidenza è impostato al 95% e il margine di errore accettato è impostato al 5%. Pertanto, il valore p è considerato significativo come segue:
• Probabilità (valore P): - Valore P

La dimensione del campione è stata calcolata utilizzando il software G-power. La saturazione di ossigeno cerebrale nei neonati sottoposti a chirurgia toracoscopica è stata derivata da uno studio precedente ed era del 73% ± 7%. Abbiamo ipotizzato che la diversa modalità di ventilazione causasse una differenza del 10% nella saturazione di ossigeno cerebrale. Considerando una potenza di studio dell'80% e una p -valore di 0,05 per essere significativo, la dimensione del campione è stata calcolata in 30 pazienti (15 in ciascun gruppo)