Sensibilità al glutine non celiaca, DBPCFC negli adolescenti

Sensibilità senza glutine, una sfida alimentare in doppio cieco controllata con placebo con cross-over in adolescenti danesi sani

Caecilie Crawley, Nadia Savino, Cecilie Halby, Stine Dydensborg Sander, Anne-Marie Nybo Andersen, Joseph Murray, Robin Christensen, Steffen Husby

INTRODUZIONE La sensibilità al glutine non celiaca (NCGS) è un'entità patologica recentemente descritta, in cui l'individuo mostra segni di sensibilità al glutine, ma senza evidenza di allergia al grano IgE-mediata o MC (1). L'estensione e la gravità della NCGS è finora un enigma (2), ma i sintomi della NCGS possono essere comuni, con una prevalenza riportata fino al 6% della popolazione adulta (3). Finora, sono stati eseguiti solo dieci studi con una sfida alimentare in doppio cieco controllata con placebo che mostrano risultati di studio divergenti a causa di diversi disegni e metodi di studio e un significativo effetto nocebo/placebo. In generale, gli studi sono caratterizzati dal reclutamento di pazienti da una clinica gastroenterologica limitata agli adulti (4). Il nostro studio si distingue a questo riguardo, poiché esamineremo un gruppo non selezionato di pazienti adolescenti (non reclutati da una clinica ambulatoriale), perché i pazienti con NCGS spesso riferiscono che i loro sintomi sono iniziati in quel momento.

Diversi ricercatori hanno concluso che i pazienti con NCGS potrebbero non reagire al glutine ma piuttosto ai carboidrati alimentari, i cosiddetti FODMAPS o inibitori dell'amilasi-tripsina (5). Uno studio con Double Blind Placebo Controlled Food Challenges di Lundin et al. (6) è stato pubblicato ma con risultati inconcludenti. Dato questo contesto, contrariamente al CD, i fattori coinvolti nell'eziologia della NCGS sono ancora sconosciuti. In una ricerca di biomarcatori e forse anche di fattori che contribuiscono all'NCGS, una firma microbica dell'intestino sarebbe un buon candidato.

METODI Disegno dello studio In una popolazione basata su adolescenti sani abbiamo condotto un test alimentare in doppio cieco controllato con placebo (DBPCFC) con cross-over per identificare i pazienti con NCGS come raccomandato dai criteri di Salerno(1). Si svolgerà presso l'Hans Christian Andersen Childrens Hospital dell'Odense University Hospital, in Danimarca, nel novembre 2020. È stato approvato dai comitati regionali sull'etica della ricerca sanitaria per la Danimarca meridionale (progetto n. S-20160061) e dall'Agenzia danese per la protezione (2008-58-0018).

Popolazione dello studio Gli adolescenti erano partecipanti alla coorte GlutenFunen, che sono stati reclutati da un sottocampione non selezionato della coorte nazionale di nascita danese, definita come coloro che vivono sull'isola di Funen, in Danimarca. La Danish National Birth Cohort è composta da ca. 96.000 bambini, che vengono seguiti dalla vita intrauterina in poi (il follow-up più recente è di 18 anni)(7). Le loro madri sono state reclutate dal 1996 al 2002 dalla popolazione generale con un tasso di partecipazione di circa il 30%.

La coorte GlutenFunen comprendeva 1266 dei 7431 partecipanti idonei (17%), di età compresa tra 15 e 21 anni e sono stati esaminati per celiachia, misurazioni antropometriche e metaboliche. Inoltre, i partecipanti alla coorte GlutenFunen hanno risposto a un questionario sui loro sintomi gastrointestinali ed è stato calcolato un punteggio basato sul numero di sintomi gastrointestinali. I criteri per l'inclusione erano un punteggio superiore a tre, in totale 273 partecipanti. Sono stati tutti contattati telefonicamente dall'autore NS o CC e invitati a un incontro informativo in cui un dietologo ha istruito su come seguire una dieta priva di glutine.

I criteri di esclusione erano allergia al grano, transglutaminasi IgA superiore al range di riferimento, malattia infiammatoria intestinale e terapia antibiotica in corso Intervento dello studio Lo studio è stato organizzato in due fasi. Vedi figura 1. La prima fase è iniziata con un periodo di rodaggio di sette giorni per adattare la dieta priva di glutine, seguita da una settimana di dieta priva di glutine. Se i partecipanti hanno risposto alla dieta priva di glutine definita come un punteggio VAS superiore al 25% rispetto al punteggio VAS iniziale, i partecipanti sono passati alla fase due.

La fase due consisteva in tre periodi ciascuno della durata di sette giorni; La prima è stata una sfida con glutine/placebo, poi una fase di wash-out, e infine la seconda sfida con placebo/glutine. Durante l'intero studio, i partecipanti hanno dovuto seguire una rigorosa dieta priva di glutine. L'aderenza non è stata valutata durante lo studio, ma ai partecipanti è stato chiesto di annotare se avessero accidentalmente mangiato glutine.

Le barrette di cereali I partecipanti dovevano mangiare due barrette di cereali ogni giorno, ad eccezione del periodo di sospensione. La barretta di cereali era priva di lattosio e povera di FODMAPS e la quantità di glutine nella barretta di cereali contenente glutine era di 5,0 g. La ricetta è stata gentilmente fornita da Lundin et al. (6). In un test triangolare non sono state rilevate differenze in termini di gusto, aspetto e consistenza tra il glutine e la barretta di muesli placebo.

Misure di esito I sintomi gastrointestinali sono stati misurati con un questionario autosomministrato di 10 elementi, che rappresentava un punteggio di valutazione dei sintomi gastrointestinali modificato. È stato valutato su una scala analogica visiva (VAS) da 100 mm (1-100) al giorno 1 e 13 e al giorno 15-35. Il punteggio totale è stato calcolato come media dei 10 item. I sintomi extraintestinali e i sintomi di salute mentale sono stati misurati con SF-36 e la scala del benessere mentale di Warwick-Edinburgh (14 item) al giorno 1, 14, 21, 28 e 35.

Il microbioma I partecipanti dovevano consegnare un campione fecale al giorno 1, 14, 21, 28 e 35. Per garantire un'elevata compliance, il campione fecale è stato raccolto a casa dei partecipanti. Il campione fecale è stato congelato immediatamente, come descritto in precedenza (8).

Randomizzazione e accecamento. I partecipanti sono stati randomizzati a placebo-glutine o glutine-placebo in blocchi di quattro dal modulo di randomizzazione in RedCap amministrato dal responsabile dei dati dello studio. La cucina dell'ospedale universitario di Odense ha preparato le barrette di cereali e le ha confezionate in scatole diverse con due colori per garantire l'accecamento dello studio per i ricercatori e i partecipanti. Il codice di randomizzazione non è stato rivelato prima della fine del processo.

Esito L'esito primario era identificare i partecipanti con NCGS definito come un peggioramento dei sintomi del 30% quando si mangiava glutine rispetto al placebo sulla base del punteggio VAS modificato.

L'esito secondario è stato un miglioramento della salute mentale dei partecipanti quando vivevano con una dieta priva di glutine.

L'esito terziario era identificare le firme microbiche nei pazienti con NCGS.

Analisi statistica I dati con distribuzione normale sono stati descritti con le medie e la deviazione standard e sono stati confrontati utilizzando il t-test accoppiato. I dati non parametrici sono stati descritti con mediana e percentili e confrontati utilizzando il test della somma dei ranghi di Mank-Whitney ??. I valori P <0,05 sono stati considerati significativi.

Potenza Ipotizzando una positività alla sfida del 30%, una potenza dell'80% e un livello di significatività del 5% abbiamo calcolato un fabbisogno di 29 partecipanti.