rTMS per l'atassia cerebellare nei bambini (rTMS CA)

La disfunzione del cervelletto può provocare atassia cerebellare (CA), tipicamente caratterizzata da sintomi quali incoordinazione del movimento, instabilità dell'andatura, disturbi dell'articolazione, difficoltà oculomotorie e della deglutizione. I bambini affetti da atassia cerebellare pediatrica (PCA) spesso soffrono di una serie di sintomi motori, che influiscono sulla loro qualità di vita e sul benessere psicosociale. Si stima che la PCA colpisca 26/100.000 bambini in tutto il mondo sia per cause genetiche che acquisite. I dati epidemiologici sul PCA, tuttavia, sono assenti nella popolazione di Hong Kong.

I PCA comprendono un gruppo eterogeneo di disturbi dello sviluppo cerebellare, caratterizzati da disturbi dell'equilibrio e della coordinazione motoria (ad esempio, dismetria e tremore) durante l'esecuzione di movimenti volontari. I sintomi clinici nei bambini con PCA sono correlati alla localizzazione della lesione: il disturbo focale del verme cerebellare porta a instabilità del tronco, titubazione della testa e nistagmo; mentre la lesione degli emisferi cerebellari determina un'andatura atassica (andatura largamente barcollante, che tende a cadere verso il lato affetto). Questi sintomi clinici provocano difficoltà funzionali che coinvolgono l'equilibrio e la deambulazione, il raggiungimento, la presa e la manipolazione, i domini oculomotorio e del linguaggio. Sono state segnalate anomalie dell'eccitabilità motoria in pazienti con lesioni cerebellari: è stato riscontrato che la soglia motoria è aumentata nella corteccia motoria controlaterale alla lesione emi-cerebellare.

In assenza di trattamenti farmacologici efficaci disponibili, la riabilitazione funge da approccio terapeutico primario. Anche se l’apprendimento adattivo è influenzato dalla lesione cerebellare, l’apprendimento motorio è ancora possibile attraverso interventi di esercizio. Gli interventi possono includere approcci compensativi (educare alle strategie per compensare la menomazione) o riparativi (migliorare le funzioni attraverso la formazione). Sebbene gli interventi legati all’esercizio fisico siano stati esplorati come potenziale approccio terapeutico per i pazienti pediatrici con lesioni cerebellari o degenerazione, le prove attuali mancano di studi randomizzati controllati (RCT) robusti e di alta qualità per comprovarne l’efficacia.

Le prove esistenti mostrano che gli output cerebellari proiettano a diverse aree corticali, inclusa la corteccia motoria primaria (M1). I pazienti con CA con lesioni nelle strutture della via efferente cerebellare mostrano una ridotta inibizione nella corteccia motoria. La modulazione selettiva delle vie efferenti può offrire un ulteriore mezzo per modulare l'attività corticale, migliorando così le capacità di coordinazione motoria nei pazienti con CA. Con lo sviluppo di tecniche di stimolazione cerebrale non invasiva (NIBS), sono state condotte ulteriori ricerche utilizzando i NIBS come modalità di trattamento per i pazienti con CA. Le tecniche NIBS più utilizzate includono la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) e la stimolazione transcranica a corrente continua (tDCS). La stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) consente di modulare localmente l'eccitabilità corticale in soggetti coscienti; È noto che la stimolazione a bassa frequenza (ad esempio, 1 Hz) sopprime l'eccitabilità corticale, mentre le frequenze più elevate (> 5 Hz) inducono una facilitazione. Questi cambiamenti nell'eccitabilità si verificano non solo nel sito di stimolazione ma anche in altri siti distanti e interconnessi di una rete. Sia l’approccio della stimolazione eccitatoria che quello della stimolazione inibitoria sono stati adottati negli studi esistenti sugli adulti. Si ritiene che i pazienti pediatrici con lesioni cerebellari causate da ictus, tumore o condizioni genetiche condividano le stesse basi fisiopatologiche degli adulti. Utilizzando la rTMS inibitoria controlesionale, França et al. hanno dimostrato che l’intervento è sicuro e fattibile per i pazienti adulti affetti da CA, mostrando una riduzione dei sintomi atassici. Nonostante i risultati promettenti nella popolazione adulta, non è ancora chiaro se la rTMS possa alleviare i sintomi atassici e migliorare le prestazioni motorie nei bambini affetti da CA.

Ad oggi, non sono stati pubblicati studi sugli effetti della rTMS sul miglioramento dei sintomi atassici nei bambini con atassia cerebellare. Tuttavia, le prove emergenti suggeriscono la sua potenziale utilità. Utilizzando la rTMS di 1 Hz per stimolare l'emisfero cerebellare ipsilaterale al lato atassico combinato con la terapia specchio, Cha et al. hanno dimostrato che c'era un miglioramento nella mobilità funzionale misurata mediante il test del cammino di 6 minuti e il timed up and go test. A sostegno della fattibilità della rTMS nella riabilitazione motoria pediatrica, il nostro RCT pilota (HKWC UW 23-492) ha scoperto che la rTMS inibitoria controlesionale su M1 combinata con l’allenamento motorio è sicura ed efficace nel migliorare le prestazioni motorie nei bambini con paralisi cerebrale. Studi comparativi negli anziani suggeriscono che la rTMS cerebellare era più efficace della rTMS M1 per l'apprendimento motorio e il consolidamento, probabilmente a causa del ruolo unico del cervelletto nell'integrazione e nell'elaborazione degli input sensoriali multimodali per affinare la pianificazione motoria. Questi risultati evidenziano il cervelletto come un promettente bersaglio neuromodulatore per la riabilitazione motoria, garantendo ulteriori indagini nell’atassia cerebellare pediatrica.