Intervento Guidato da Infermieri sull'Aderenza all'Autocura e Qualità della Vita (Selfcare)

Introduzione

La malattia renale cronica (MRC) è un'anomalia nella struttura e nella funzione del rene presente da almeno tre mesi con implicazioni per la salute. È classificata in base alla causa, alla velocità di filtrazione glomerulare e al tasso di albuminuria.1 La prevalenza mondiale della MRC è del 10%, con oltre 800 milioni di persone affette.2 L'indagine nazionale basata sulla popolazione del Nepal ha mostrato che la prevalenza complessiva della MRC è del 6,6%, con circa 1.895.080 persone colpite.3

Le persone con MRC non possono filtrare l'urina; di conseguenza, il paziente ha ritenzione di scarti metabolici e aumento dell'acidosi metabolica. Le persone con MRC sviluppano segni e sintomi di uremia, come mancanza di respiro, gonfiore alle gambe, crampi muscolari, bruciore di stomaco, prurito, disfunzione sessuale, sonno scarso, dolore, sonnolenza, dolore articolare, ridotta mobilità e affaticamento. Questi cambiamenti nel corpo portano a edema periferico, ipertensione, ridotta capacità di esercizio e sviluppo di malattie cardiovascolari. 1, 4

Le opzioni di trattamento disponibili per la malattia renale sono cambiamenti nello stile di vita, farmaci, dialisi e trapianto di rene. Nella dialisi, ci sono la dialisi peritoneale e l'emodialisi.1, 4 In tutto il mondo, si stima che 4,9 milioni di persone ricevano trattamento di emodialisi.5 In America, su 808.000 pazienti con insufficienza renale, circa 556.000 persone sono sottoposte a trattamento di emodialisi.6 In Nepal, circa 3.775 persone ricevono trattamento di emodialisi da 60 centri.7

L'emodialisi, che utilizza un rene artificiale, rimuove i liquidi in eccesso, le tossine e i soluti.8 Le Kidney Disease Outcome Quality Initiatives (K/DOQI) raccomandano l'emodialisi di mantenimento tre volte alla settimana con un minimo di tre ore per sessione.9 La maggior parte dei pazienti in Nepal subisce sessioni di emodialisi in centro due volte alla settimana. 7, 10 Le persone sottoposte a emodialisi hanno molteplici problemi come squilibrio di liquidi ed elettroliti, sovraccarico di volume, caviglie gonfie, mancanza di respiro, stanchezza e difficoltà a dormire.11

I pazienti in emodialisi devono seguire il loro programma di dialisi e rispettare le raccomandazioni dietetiche e le restrizioni di liquidi e sale. Oltre a ciò, c'è la paura di morbilità e mortalità in questi gruppi di pazienti. 12 Problemi di salute mentale come ansia e depressione sono molto diffusi nelle persone in emodialisi, rispettivamente al 49,6% e 55%.13 La prevalenza dell'ansia varia dal 27-69% e della depressione dall'11% al 78% nel contesto del Nepal.14-19 La presenza di questi problemi influisce su vari aspetti fisici, mentali, emotivi, sociali e familiari della qualità della vita e viceversa. 13 La dialisi e la presenza di molteplici sintomi riducono la capacità di lavoro della persona e questi pazienti devono aderire al trattamento.20

L'adesione all'autocura è l'insieme di comportamenti specifici raccomandati che una persona avvia e mantiene per migliorare e sostenere la propria salute. Queste sono le combinazioni di attività che includono il controllo del peso, l'aderenza ai farmaci prescritti, una dieta sana, la modifica dell'assunzione di liquidi e sale, un'adeguata attività fisica, la partecipazione all'esercizio fisico, la ventilazione dei sentimenti e la cessazione di alcol e fumo.21,22 Nei pazienti in dialisi, le misure oggettive dell'adesione all'autocura possono essere valutate valutando i cambiamenti di peso interdialitici, la pressione sanguigna, i livelli sierici di fosfato e sodio e l'indipendenza funzionale.23 Il miglioramento del punteggio di adesione all'autocura è correlato al miglioramento del punteggio di qualità della vita. 24

La ricerca suggerisce che la prevalenza aggregata della non-aderenza dietetica mondiale varia dal 47% al 73% e la non-aderenza ai liquidi dal 50% al 71%.25 In Nepal, l'aderenza ai liquidi e alla dieta era rispettivamente del 49% e 43%.26 Il paziente in dialisi deve limitare l'assunzione di sale a meno di 2 g/giorno e l'assunzione di liquidi a meno di 500 ml più la produzione precedente per mantenere l'aumento di peso interdialitico.4 L'aumento di peso interdialitico è uno strumento di valutazione importante per l'assunzione di sale e liquidi e un parametro essenziale per l'aderenza a sale e liquidi. Il peso dovrebbe essere inferiore a 1,5 kg tra due sessioni di emodialisi e non dovrebbe esserci un aumento di peso superiore a 1 kg al giorno tra le sessioni.27 La percentuale di aumento di peso interdialitico dovrebbe essere inferiore al 4-4,5% del peso secco. L'aumento di peso interdialitico in chilogrammi è la differenza tra il peso pre-dialisi e post-dialisi. L'aumento di peso interdialitico in percentuale è la differenza tra i pesi pre e post-dialisi divisa per il peso secco in kg, moltiplicata per 100.28

L'attività fisica è un'altra parte essenziale dell'adesione all'autocura.23 Un ampio sondaggio in 12 paesi ha rilevato che il 44% non era mai stato coinvolto in alcun esercizio.29 Uno studio del Nepal ha mostrato che solo il 42,5% era coinvolto in qualche attività fisica, mentre il 57,5% non era coinvolto in alcun tipo di attività fisica.30 I partecipanti a un altro studio sulla conoscenza della gestione dell'autocura hanno ottenuto il punteggio più basso sul livello di conoscenza dell'esercizio (47,27±20,59 su 100).31 L'esercizio non solo previene le complicazioni ma contribuisce anche a una migliore salute. È il fattore principale nel migliorare lo stato di performance e la qualità della vita delle persone sottoposte a emodialisi. 32, 33 Le linee guida stabilite raccomandano che i pazienti in emodialisi svolgano 150 minuti di attività di intensità moderata o 75 minuti di attività vigorosa a settimana. Queste possono essere fatte durante o fuori dalla dialisi.34, 35

Secondo i Centers for Disease Control and Prevention, la qualità della vita legata alla salute è "la percezione di sé di un individuo o di un gruppo della propria salute fisica e mentale nel tempo". È una misura dell'essere di una persona.36 I pazienti sottoposti a emodialisi sperimentano molteplici sintomi e cambiamenti nello stile di vita, e a causa di ciò, la loro qualità della vita legata alla salute quotidiana (HRQOL) è influenzata. L'HRQOL è un risultato chiave, che serve come indicatore dell'impatto dello stato di salute sulla qualità della vita e come potente predittore del rischio relativo di morte e ospedalizzazione. 37 Diversi studi hanno dimostrato che i pazienti in emodialisi sperimentano una ridotta qualità della vita. 38-42

Gli interventi guidati dagli infermieri sono un modello di erogazione dell'assistenza in cui un infermiere valuta inizialmente, valuta e, sulla base di questi risultati, pianifica il suo intervento o cerca uno sforzo multidisciplinare/interdisciplinare per affrontare i problemi del paziente.43

La linea guida KDIGO 2024 raccomanda che le persone con malattia renale cronica ricevano assistenza da un team di assistenza multidisciplinare. Questa assistenza dovrebbe includere educazione e consulenza individualizzata sulla modifica dello stile di vita, inclusa dieta, esercizio, cessazione del fumo, farmaci e supporto psicologico.1 Una revisione sistematica e meta-analisi sul ruolo degli interventi educativi/cognitivi, di consulenza/comportamentali ha portato a una significativa riduzione dell'aumento di peso interdialitico (differenza media nel peso di 0,15 kg) nel gruppo di intervento rispetto a nessun intervento. Gli interventi psicologici sono stati associati a una riduzione dell'aumento di peso interdialitico di 0,26 kg rispetto al gruppo di intervento.44 Altri studi non hanno dimostrato differenze significative nei parametri oggettivi di adesione all'autocura tra i gruppi.45, 46

Lo studio condotto in Iran ha mostrato che il programma educativo guidato dagli infermieri, insieme al follow-up telefonico guidato dagli infermieri e alla distribuzione di opuscoli educativi per i pazienti, ha mostrato un miglioramento significativo nel punteggio di adesione rispetto ai gruppi di controllo.47 Un altro studio condotto in Turchia, dove l'educazione e la consulenza telefonica guidata dagli infermieri hanno portato a miglioramenti significativi nelle capacità di autocura e nella qualità della vita.48

Obiettivo generale: Valutare l'effetto degli interventi guidati dagli infermieri sull'adesione all'autocura e sulla qualità della vita tra i pazienti sottoposti a emodialisi

Obiettivi specifici:

• Confrontare i valori medi del punteggio di adesione all'autocura (aderenza a dieta e liquidi, esercizio e parametri clinici) tra il gruppo di intervento guidato dagli infermieri e il gruppo di cura usuale a 2 mesi e a 6 mesi.
• Confrontare i punteggi di qualità della vita (QOL) tra i gruppi di intervento e cura usuale a 6 mesi dal basale.

Ipotesi di ricerca

1. Non c'è differenza significativa nei valori medi di adesione all'autocura tra i pazienti sottoposti a emodialisi che ricevono un intervento guidato dagli infermieri rispetto a quelli che ricevono la cura usuale a 2 e 6 mesi.
2. Non c'è differenza significativa nel punteggio medio della Kidney Disease Quality of Life (KDQOL) tra i pazienti sottoposti a emodialisi che ricevono un intervento guidato dagli infermieri e quelli che ricevono la cura usuale in 6 mesi.

Variabili di studio Variabili indipendenti: Intervento guidato dagli infermieri Intervento guidato dagli infermieri: Comprende una sessione di educazione e consulenza, una chiamata di promemoria e la distribuzione di "Opuscolo di autocura per pazienti in emodialisi".

1. Sessione di educazione e consulenza da parte degli infermieri (basata su laptop):

   • 1a sessione (da 1 a 2 settimane di circa 20 minuti): Con questa sessione, l'infermiere rende i pazienti consapevoli dello stato esistente di aumento di peso interdialitico, pressioni sanguigne, indice di massa corporea e attività fisica. Copre una breve introduzione alle funzioni renali, malattia renale cronica, fattori di rischio, opzioni di trattamento, peso secco, la sua importanza ed esempi motivazionali. I partecipanti sono stati consigliati sulla necessità di cambiamento comportamentale e valutati se il loro comportamento è problematico.
   • 2a sessione (dalla 3a alla 4a settimana, circa 30 minuti): Aumentare la consapevolezza sul comportamento sano, introduzione a dieta, sale e liquidi, e sessione di raccomandazione dietetica per elettroliti come sodio, fonti di potassio e fosforo, e cibi ricchi di proteine, monitoraggio di questi parametri nel sangue, strategie per ridurre l'assunzione di sale e liquidi
   • 3a sessione (dalla 5a alla 6a settimana, durata 25 min): 3a sessione, aumentare la consapevolezza e l'importanza dell'esercizio fisico con focus su esercizi aerobici, di stretching e di respirazione profonda
   • 4a sessione (da 7 a 8 settimane, durata 25-30 min): Introduzione alla salute mentale, importanza della salute mentale, comuni problemi di salute mentale nei pazienti in emodialisi, strategie per migliorare la salute mentale (ventilazione dei sentimenti, smettere di fumare),
2. Chiamata di promemoria: I pazienti saranno chiamati una volta alla settimana in un giorno non di dialisi. Il paziente riceverà sei chiamate in totale dopo la terza sessione, una volta alla settimana in un giorno non di dialisi. La chiamata durerà 3-5 minuti per 6 settimane. L'obiettivo principale sarà sul controllo del peso interdialitico target (<1,5kg) relativo ai valori basali dei pazienti e ai valori intermedi. Inoltre, i pazienti sono incoraggiati a limitare l'assunzione di cibi ricchi di sodio, potassio e fosforo. I pazienti sono incoraggiati a impegnarsi in attività fisica (esercizio) e a sfogare i loro sentimenti con una persona vicina.
3. Opuscolo di autocura per pazienti in emodialisi: Al paziente sarà fornito il piccolo opuscolo alla fine dell'ultima sessione educativa. Questo opuscolo è stato costruito e revisionato da due nefrologi, due infermieri specialisti, un fisioterapista, uno psicologo e un nutrizionista.

Variabili primarie: Adesione all'autocura Parametri clinici: aumento di peso interdialitico Punteggio di adesione soggettivo: Sarà valutato dallo strumento auto-costruito su dieta, restrizione di liquidi e sale, nonché monitoraggio del peso e della pressione sanguigna. Punteggio di attività fisica utilizzando l'International Physical Activity Questionnaire.

Variabili secondarie: Qualità della vita, Pressione sanguigna e Indice di massa corporea. La qualità della vita sarà valutata soggettivamente dal punteggio Kidney Disease Quality of Life (KDQOL-SF 36)

Sito e sua giustificazione: Questo studio sarà condotto presso il Nepal Medical College and Teaching Hospital. Questo centro è un centro di cura terziaria con circa 450 letti. Il centro ha iniziato i servizi di emodialisi circa due decenni fa (16 febbraio 2005). È il centro rinomato per i servizi di emodialisi, con circa 29-31 pazienti sottoposti a emodialisi per turno e circa 213 pazienti che attualmente ricevono questo servizio.

Disegno di ricerca: Disegno quantitativo. Questo studio sarà condotto per valutare gli effetti dell'intervento guidato dagli infermieri sull'adesione all'autocura e sulla qualità della vita tra i pazienti sottoposti a emodialisi.

Disegno dello studio: Disegno quasi-sperimentale. Sito dello studio: Nepal Medical College Teaching Hospital. Popolazione dello studio: Saranno inclusi i pazienti che si presentano all'unità di dialisi presso NMCTH.

Criteri di inclusione: 1) Tutti i pazienti sottoposti a emodialisi che hanno un aumento di peso interdialitico ≥1,5kg saranno avvicinati. 2) Disposti a partecipare allo studio. 3) Sottoposti a dialisi almeno 2 volte a settimana

Dimensione del campione La dimensione del campione è calcolata utilizzando il software Stata, assumendo un alfa del 5% (a), una potenza dell'80% (b), un rapporto di allocazione 1:1 per i gruppi di controllo e sperimentale e una dimensione dell'effetto di 1,1 per il peso interdialitico, con deviazioni standard di 1,75 per il gruppo di controllo e 1,98 per il gruppo sperimentale. Peso interdialitico medio di 2,31kg per il gruppo di controllo e 1,21 (I), studio condotto da Pradhan et al in India.47 Il calcolo della dimensione del campione è fatto attraverso il software clincalc .5150 Calcolo della dimensione del campione: n = dimensione del campione richiesta in ciascun gruppo μ1=cambiamento medio nell'IDWG dal basale alla settimana 6 nel gruppo di cura usuale (2,31kg) μ2=cambiamento medio nell'IDWG dal basale alla settimana 6 nel gruppo di intervento (1,21 kg) μ1 -μ2= dimensione dell'effetto o differenza clinicamente significativa =1,1kg σ = deviazione standard del gruppo sperimentale Zα/2: Questo dipende dal livello di significatività; per il 5%, questo è 1,96 Zβ: Questo dipende dalla potenza; per l'80%, questo è 0,84 Totale (n) = 51 pazienti in emodialisi in ciascun gruppo Calcolo del dropout del 10%= 5 pazienti in ciascun gruppo In totale, 112 pazienti sottoposti a emodialisi saranno la dimensione del campione finale, e questa è la dimensione minima del campione richiesta per lo studio.

Totale pazienti sottoposti a emodialisi = 213 Dialisi 2 volte a settimana =213-44 (3 volte a settimana) =169 IDWG <1,5 kg (14%) 24 = Soddisfacimento dei criteri di eleggibilità=169-24=145

Tecnica di campionamento: Il campionamento di convenienza sarà utilizzato per selezionare i partecipanti per l'intervento. Ogni settimana, il paziente in dialisi sarà ripetuto (domenica/mercoledì, lunedì/giovedì, martedì/venerdì). Quindi, ogni settimana e giorno, quasi gli stessi pazienti saranno ripetuti. I pazienti sono raggruppati per il giorno in cui vengono per considerazioni etiche e morali. Dare cure più focalizzate a un paziente e dare cure usuali ad altri non sembra pratico. Quindi, la selezione è fatta in base al giorno. (Domenica: Intervento/controllo), Lunedì (Intervento/controllo) Per turno per il turno di martedì (martedì mattina: Intervento/controllo), martedì pomeriggio (Intervento/controllo).

Numero di partecipanti e giustificazione:

L'unità di emodialisi del Nepal Medical College serve circa 213 pazienti. Questo include pazienti sottoposti a dialisi 2 e tre volte a settimana. Il numero totale di pazienti sottoposti a dialisi due volte a settimana è 169. Considerando i pazienti con aumento di peso interdialitico di almeno 1,5 kg, la dimensione minima del campione è 112.

Tecnica di campionamento Una tecnica di campionamento di convenienza sarà utilizzata per lo studio quantitativo. Criteri per la selezione del campione Criteri di inclusione: 1) Tutti i pazienti sottoposti a emodialisi che hanno un aumento di peso interdialitico ≥1,5kg saranno avvicinati. 2) Disposti a partecipare allo studio. 3) Sottoposti a dialisi almeno 2 volte a settimana 4) In emodialisi da almeno 3 mesi 5) Età 18-69 anni Criteri di esclusione: Difficoltà visive e/o problemi uditivi, Problemi cognitivi

Tecnica di raccolta dati Studio quantitativo: Parametri clinici come aumento di peso interdialitico, pressione sanguigna e altezza e peso per il calcolo dell'indice di massa corporea saranno raccolti dalle cartelle cliniche.

Altre misure di esito, come l'adesione all'autocura (dieta e liquidi - auto-costruito e un questionario internazionale di attività fisica) e la qualità della vita, saranno valutate attraverso interviste dirette faccia a faccia.

Strumenti di raccolta dati Strumenti di raccolta dati: Parametri clinici dalle cartelle dei pazienti, come valori di laboratorio, potassio sierico, fosforo sierico, peso secco dalle cartelle dei pazienti, rapporti di laboratorio, mentre altezza, peso e BP sono stati registrati dalle cartelle mediche dei pazienti.

Strumenti di raccolta dati: Parametri clinici dalla cartella del paziente, come valori di laboratorio, potassio sierico, fosforo sierico, peso secco dalle cartelle dei pazienti, rapporti di laboratorio mentre altezza, peso e BP dalla cartella del paziente.

Aumento di peso interdialitico (kg): In questo studio, l'aumento di peso interdialitico è definito come la differenza tra il peso post-dialisi della sessione precedente e il peso pre-dialisi della sessione corrente. Il peso medio nelle ultime 2 settimane (4 letture) sarà considerato il peso interdialitico. Un aumento di peso interdialitico >1,5 kg è considerato non-aderenza.

Peso: Il peso sarà misurato dalla bilancia digitale piatta dell'ospedale, che è stata regolarmente utilizzata nell'ospedale rispettivo, ed è misurato in chilogrammi.

Pressione sanguigna: Sarà registrata dalle cartelle mediche dei pazienti, misurata utilizzando un dispositivo di monitoraggio della pressione sanguigna aneroide. La pressione sanguigna media nelle ultime quattro settimane prima dell'emodialisi sarà utilizzata. La pressione sanguigna sarà misurata dopo essere stati seduti per almeno 5 minuti. Sia la pressione sistolica che diastolica saranno considerate. Indice di massa corporea (BMI): L'indice di massa corporea sarà misurato dalla formula peso in kg diviso altezza in m2 (peso in kg/altezza in m2). Il peso è considerato la media dei precedenti quattro pesi post-dialitici dal basale. Un BMI da 18,5 a 24,9 è considerato normale.

Adesione all'autocura: Questo sarà misurato soggettivamente da due strumenti separati. L'aderenza alla dieta e all'assunzione di liquidi sarà misurata utilizzando uno strumento auto-costruito sviluppato dal ricercatore. L'impegno nell'attività fisica sarà misurato dallo strumento standard. Ai partecipanti sarà chiesto, tramite intervista, quanto frequentemente hanno seguito le raccomandazioni dietetiche e di liquidi nelle ultime 2 settimane utilizzando una scala di valutazione. Ci sono in totale 26 domande, tra cui 21 sono risposte positive con sempre =5, spesso = 4, a volte = 3, raramente=2 e mai=1, mentre gli item (2, 4, 6, 10, 12, 19) sono item a punteggio negativo. Un punteggio più alto indica una maggiore adesione. Il punteggio più alto possibile è 130 e il più basso possibile è 26. Lo strumento può essere utilizzato prendendo la media o la mediana del punteggio ottenuto come cut-off per adesione o non-aderenza. Il questionario è stato costruito revisionando varie linee guida e studi (1, 9, 52-53 Tra 26 domande, 8 sono relative al sale, 9 alla dieta, 5 ai liquidi e 4 al monitoraggio secondo consiglio. La validità dello strumento è stata mantenuta con un punteggio CVI di 1 e l'alfa di Cronbach dopo il pre-test, coinvolgendo 30 partecipanti presso il Dhulikhel Hospital, era 0,70.

International Physical Activity Questionnaire (IPAQ): La forma breve comprende 7 domande in 4 domini di attività (vigorosa, moderata, camminata e seduta). Questo strumento è stato modificato; invece dell'attività continua di 10 minuti dello strumento originale, l'attività cumulativa in minuti in un giorno è considerata. Ogni dominio di attività include: Frequenza (giorni/settimana) e Durata (minuti/giorno) di certe attività. L'attività fisica è valutata in MET minuti/settimana (MET = Equivalente Metabolico del Compito). Il Punteggio Totale di Attività Fisica = somma dei MET min/settimana da tutte le attività. Es. I MET minuti per l'attività moderata sono 4,4. Supponiamo che qualcuno spenda 3 giorni, in media 30 min di bicicletta o portando carichi leggeri. Allora dovrebbe essere 4 X 3 X 30= 360 MET min/settimana. Allo stesso modo, i MET per l'attività vigorosa sono 8, intensità moderata 4 e camminata 3,3. Lo strumento può essere utilizzato in scale numeriche o categoriche. Un punteggio più alto significa un alto livello di attività. Un punteggio <600 MET min/settimana è considerato un basso livello di attività; 600-2999 è moderato; >3000 è alto. L'affidabilità test-retest dell'IPAQ è 0,74, basata su dati da 12 paesi (51, 54 Ai partecipanti sarà chiesto quanto tempo hanno speso in un particolare dominio negli ultimi sette giorni. L'indice di validità del contenuto ottenuto dopo la validazione con cinque esperti era 1 e l'affidabilità test-retest ottenuta dopo il pre-test su 30 pazienti in emodialisi presso il Dhulikhel Hospital era .89.

Qualità della vita:

La qualità della vita in questo studio si riferisce al funzionamento percepito degli individui nei domini fisici e mentali risultante dalla malattia cronica. In questo studio, sarà misurata dal Kidney Disease Quality of Life Questionnaire (KDQOL). Questa domanda è una scala di tipo Likert con 36 item, che vanno da 2 a 6 punti. Ha quattro domini: le scale di riepilogo del componente fisico e mentale SF-12 sulla salute generale, il carico e la malattia renale, i sintomi e i problemi e l'effetto della malattia renale sulla vita quotidiana. Un punteggio più alto indica una migliore qualità della vita. Questo strumento è altamente affidabile, con un alfa di Cronbach di 0,7. 25

Piano per la gestione e l'analisi dei dati Analisi dei dati: Sarà fatta utilizzando Stata versione 14. I dati raccolti saranno controllati al completamento dello studio e inseriti in un foglio Excel 2010. Poi questo sarà estratto nel software Stat 14.

Statistiche descrittive come frequenza, percentuale e media/mediana, così come deviazione standard/intervallo interquartile, saranno utilizzate in base alla natura dei dati.

Allo stesso modo, statistiche inferenziali come t-test e analisi di regressione lineare saranno utilizzate per determinare la differenza nei punteggi medi tra due gruppi. Il tipo di analisi statistica può cambiare a seconda della natura dei dati.

Risultato atteso dei risultati della ricerca Miglioramento nel punteggio di adesione soggettivo e nei parametri oggettivi (diminuzione dell'aumento di peso interdialitico e della pressione sanguigna) e miglioramento nel punteggio di qualità della vita.