Studio di efficacia sulla miltefosina orale in confronto con il glucantime nel trattamento del LCA causato da L. Tropica

Leishmaniosi causata da almeno 20 diverse specie di Leishmania e trasmessa dalla puntura di pappataci infetti. La leishmaniosi è endemica in 88 paesi, per lo più in via di sviluppo. La leishmaniosi con un tasso di incidenza di 1,5-2 milioni di forme prevalentemente cutanee e 350 milioni di abitanti a rischio è un grave problema sanitario in alcuni paesi endemici come l'Iran, che è endemico della leishmaniosi cutanea (CL), sia antroponotica (LCA) causata da L. tropica e Zoonotic CL (ZCL) causate da L. major 1, 2. Gli antimoniali pentavalenti (stibogluconato di sodio e antimoniato di meglumina) sono stati usati come trattamento standard della leishmaniosi per circa 80 anni. Gli antimoniali pentavalenti sono disponibili solo per via parentale, il che è doloroso, tossico, non accessibile nella maggior parte delle aree endemiche e inoltre non è sempre efficace anche a volte con diversi cicli di trattamento, recentemente è stata segnalata la resistenza della Leishmania agli antimoniali. Altre modalità come terapie fisiche, immunologiche, topiche e sistemiche sono utilizzate con risultati controversi 3,4.

Miltefosine, è un analogo della fosfocolina che influenza le vie di segnalazione cellulare e la sintesi della membrana 5.

Quasi tutti i ceppi di topi sono resistenti all'infezione da L. major e L. mexicana, nel ceppo resistente l'infezione da L. major induce una lesione transitoria autoguarigione simile alla CL umana accompagnata da una risposta Th1 ma suscettibili topi BALB/c infettati da L. major induce una risposta immunitaria di tipo Th2 e l'infezione si sviluppa in una forma sistemica di malattia simile al Kala azar umano e alla fine ogni topo soccombe alla malattia. La miltefosina si è recentemente dimostrata efficace nel trattamento della leishmaniosi viscerale (VL) causata da L. donovani e New World CL causata da L. vianna panamensis in Colombia 6-8. I risultati di uno studio in aperto, multicentrico, di fase II con diverse dosi di miltefosina orale (4 o 6 settimane) su pazienti con VL causata da L. donovani in India hanno mostrato un tasso di guarigione del 95% (tutti i 120 pazienti hanno mostrato un iniziale la cura parassitologica e la recidiva sono state osservate solo in 6 pazienti) 6. In un altro studio randomizzato in aperto condotto in India, i pazienti con VL hanno ricevuto miltefosina per via orale (circa 2,5 mg/kg al giorno per 28 giorni) o amfotericina B (1 mg/kg, a giorni alterni per 30 giorni) alla fine del trattamento, il tasso di guarigione è stato del 100% e solo il 6% dei pazienti trattati con miltefosien ha mostrato una ricaduta entro 6 mesi 7. La fase I-II di uno studio in aperto di aumento della dose di miltefosina contro il CL americano in Colombia ha dimostrato che la miltefosina orale è sicura e il tasso di guarigione era del 66 e 94% per dosi diverse 8. In uno studio controllato con placebo sulla miltefosina in Colombia e Guatemala, la CL americana causata da L. v. panamensis è stata trattata con miltfosina (2,5 mg/kg al giorno per via orale per 28 giorni), al termine del periodo di trattamento, la per- i tassi di guarigione del protocollo per il gruppo miltefosina erano del 91% e per il gruppo placebo del 38% 9.

I meccanismi molecolari che contribuiscono all'attività antileishmanica della miltefosina non sono chiaramente compresi, ma a quanto pare l'effetto non è sulla risposta immunitaria e sui macrofagi poiché i topi immunodeficienti come i topi SCID e altri topi carenti sono ancora suscettibili all'azione della miltefosina 10-12. È dimostrato che la miltefosina induce la condensazione del DNA nucleare e la morte simile all'apoptosi in L. donovani 12-14.

La controversia osservata nei rapporti sull'efficacia delle diverse modalità per CL è principalmente dovuta al fatto che non si considera la natura autoguarigione della malattia nel disegno dello studio. Fattori come le variazioni nella suscettibilità delle diverse specie di Leishmania ai vari farmaci e le differenze nei criteri utilizzati per valutare l'efficacia dei farmaci sono importanti. Sebbene non sia disponibile alcun rapporto affidabile sull'efficacia del glucantime nel trattamento dell'ACL causato da L. tropica, ma sicuramente l'efficacia è molto scarsa ed esistono resistenti di L. tropica al glucantime (manoscritto presentato). Solo con uno studio clinico randomizzato ben progettato è possibile valutare con precisione l'efficacia di qualsiasi modalità terapeutica in CL. In questo studio l'efficacia del trattamento orale di miltefosine 2,5 mg per kg di peso corporeo per 4 settimane sarà confrontata con il trattamento standard di iniezioni intramuscolari di 60 mg/kg/die glucantime per 2 settimane in pazienti con LCA parassitologicamente provato. A 8 settimane dall'inizio del trattamento, qualsiasi paziente nel gruppo che ha ricevuto miltefosina e non ha risposto al trattamento verrà trattato con le iniezioni intramuscolari standard di 60 mg/kg/giorno di glucantime per 2 settimane. La sperimentazione clinica sarà condotta secondo le linee guida GCP (Good Clinical Practice).

Area/ambiente di studio: (Istruzioni: descrivere l'area o l'ambiente in cui sarà condotto lo studio. Questa descrizione dovrebbe coprire i dettagli relativi all'argomento dello studio) Sede dello studio: ci sono due sedi di ACL con un alto tasso di incidenza in Iran; uno è Mashad, Khorasan e il secondo è Bam, Kerman, il tasso di incidenza di ACL a Bam è in aumento dopo il terremoto secondo un recente sondaggio attualmente in corso. Lo studio sarà condotto in entrambi i siti con un numero sufficiente di pazienti ACL, ma anche per completare il reclutamento più velocemente lo studio potrebbe essere condotto in entrambi i siti.

6.2 Soggetti dello studio: (Istruzioni: criteri di eleggibilità e di esclusione dei soggetti dello studio) I) Criteri di inclusione: a) Casi di CL dimostrati parassitologicamente sulla base di striscio e/o coltura positivi; b) Soggetti altrimenti sani sulla base dell'anamnesi, dell'esame obiettivo e dei risultati degli esami del sangue (emocromo completo [CBC], test di funzionalità epatica [LFT] e test di funzionalità renale [RFT]); c) Età 12-50 anni; d) peso corporeo superiore a 40 chilogrammi; e) disposto a partecipare allo studio e firmare il consenso informato (da parte del paziente o del suo genitore/tutore in caso di età inferiore ai 18 anni).

II) Criteri di esclusione: a) Donne in gravidanza o in allattamento; b) Durata della lesione superiore a 6 mesi; c) Numero di lesioni superiore a 5; d) Lesione(i) con sovrainfezione batterica e) Anamnesi del ciclo completo di trattamento standard (antimoniali); f) Storia di allergia al glucantime; g) Malattie sistemiche gravi (a giudizio del medico); h) Partecipazione a eventuali sperimentazioni farmacologiche negli ultimi 60 giorni.

III) Criteri di recesso: a) Si verifica un evento avverso grave; b) Revoca del consenso.

I casi ritirati saranno trattati secondo l'opinione degli investigatori e a beneficio dei pazienti senza alcun costo. Tutti i pazienti ritirati saranno valutati in analisi finale (analisi intent-to-treat).

IV) Trattamento: in questa fase III, studio aperto randomizzato, i soggetti che soddisfano i criteri di inclusione dello studio verranno assegnati in modo casuale in due gruppi in base a un elenco di randomizzazione. Un gruppo sarà trattato con 2,5 mg/kg di peso corporeo di miltefosina orale e il secondo gruppo sarà trattato con iniezioni intramuscolari di 60 mg/kg/giorno di glucantime per 2 settimane. Le compresse orali di miltefosina verranno consegnate a ciascun paziente nei giorni 0, 7, 14 e 21. A ciascun paziente incluso verrà consegnato un foglio di istruzioni scritto e il paziente sarà istruito a contattare il team di ricerca in caso di comparsa di sintomi che suggeriscono gravi effetti collaterali (diarrea intrattabile e/o vomito, sintomi di disfunzione epatica, renale o del sistema ematopoietico). Una copia della lista di randomizzazione con i codici sarà conservata presso l'ufficio WR. Otto settimane dopo l'inizio del trattamento, qualsiasi paziente che ha ricevuto miltefosina orale e ha una lesione attiva sarà trattato con iniezioni intramuscolari di glucantime (60 mg/kg/die per 14 giorni).

v) Follow-up: Ogni paziente incluso sarà visitato a 1, 2, 3, 4, 8 e 24 settimane dopo l'inizio del trattamento. Il diagramma di flusso è allegato.

6.3 Disegno dello studio: (Istruzioni: menzionare il tipo di disegno dello studio, ad esempio studio trasversale, caso-controllo, studio di intervento, ecc.) Questo studio è uno studio clinico randomizzato aperto secondo le linee guida GCP. Il personale accademico del Centro è ben qualificato nella formazione di GCP a livello nazionale e internazionale, diversi studi clinici sia nello sviluppo terapeutico che di vaccini sono stati completati da questo gruppo.

v) Follow-up: i pazienti saranno visitati a 1, 2, 3, 4, 8 e 24 settimane dopo l'inizio del trattamento. Il diagramma di flusso è allegato.

6.3 Disegno dello studio: (Istruzioni: menzionare il tipo di disegno dello studio, ad esempio studio trasversale, caso-controllo, studio di intervento, ecc.) Questo studio è uno studio clinico aperto e randomizzato secondo le linee guida della GCP. Il personale accademico del Centro è ben qualificato nella formazione di GCP a livello nazionale e internazionale e ha completato diversi studi clinici in studi di efficacia terapeutica e vaccinale secondo le linee guida GCP.

Leishmaniosi cutanea: lesioni cutanee clinicamente sospette e dimostrate parassitologicamente mediante striscio diretto e/o coltura. L'area di studio è endemica per ACL ma una parte degli isolati di Leishmania sarà utilizzata per la caratterizzazione e l'identificazione mediante anticorpi monoclonali e tecnica PCR.

Cura clinica: il parametro primario di efficacia clinica sarà la completa riepitelizzazione di tutte le lesioni con scomparsa dell'indurimento (con o senza cicatrice). Non verrà effettuata alcuna valutazione parassitologica su lesioni clinicamente curate.

Miglioramento clinico: riduzione delle dimensioni dell'ulcera e dell'indurimento. Fallimento del trattamento: nessun cambiamento o aumento delle dimensioni dell'indurimento e dell'ulcera. Ricaduta: la ricomparsa della lesione nel sito o alla periferia della lesione curata sarà considerata una ricaduta.

Cura parassitologica: lo striscio e la coltura negativi alla fine del trattamento e il periodo di follow-up saranno considerati come cura parassitologica.

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