Effektforsøk på oral miltefosin sammenlignet med glucantime ved behandling av ACL forårsaket av L. Tropica

Leishmaniasis forårsaket av minst 20 forskjellige arter av Leishmania og overført ved bitt av infiserte sandfluer. Leishmaniasis er endemisk i 88 land, for det meste i utviklingsland. Leishmaniasis med en insidensrate på 1,5-2 millioner, hovedsakelig kutan form, og 350 millioner befolkning i fare er et stort helseproblem i noen endemiske land som Iran, som er endemisk til kutan leishmaniasis (CL), både antroponotisk CL (ACL) forårsaket av L. tropica og Zoonotisk CL (ZCL) forårsaket av L. major 1, 2. Pentavalente antimonialer (natriumstiboglukonat og megluminantimoniat) har blitt brukt som standardbehandling av leishmaniasis i ca. 80 år. Pentavalente antimonialer er kun parenteralt tilgjengelige, noe som er smertefullt, giftig, ikke overkommelig i de fleste endemiske områder og dessuten ikke alltid effektivt selv noen ganger med flere behandlingsforløp, nylig er det rapportert om Leishmania-resistens mot antimonialer. Andre modaliteter som fysiske, immunologiske, aktuelle og systemiske terapier brukes med kontroversielle resultater 3,4.

Miltefosine, er en fosfokolinanalog som påvirker cellesignaleringsveier og membransyntese 5.

Nesten alle musestammer er resistente mot L. major og L. mexicana-infeksjon, i resistent stamme L. major-infeksjon induserer en forbigående selvhelbredende lesjon som ligner på human CL ledsages av en Th1-respons, men følsomme BALB/c-mus infisert med L. major induserer en Th2-type immunrespons og infeksjonen utvikles til en systemisk sykdomsform som ligner på menneskelig Kala Azar, og til slutt blir hver mus bukket under for sykdommen. Miltefosine har nylig vist seg å være effektivt i behandlingen av visceral leishmaniasis (VL) forårsaket av L. donovani og New World CL forårsaket av L. vianna panamensis i Colombia 6-8. Resultatene av en åpen, multisenterisk fase II-studie av forskjellige doser oral miltefosin (4 eller 6 uker) på pasienter med VL forårsaket av L. donovani i India viste en helbredelsesrate på 95 % (alle 120 pasienter viste en initial parasitologisk kur og tilbakefall ble sett hos bare 6 pasienter) 6. I en annen randomisert, åpen studie i India fikk VL-pasienter miltefosin oralt (ca. 2,5 mg/kg daglig i 28 dager), eller amfotericin B (1 mg/kg, annenhver dag i 30 dager) ved slutten av behandlingen, parasitologisk. helbredelsesraten var 100 % og bare 6 % av pasientene som fikk miltefosien viste tilbakefall innen 6 måneder 7. Fase I-II av en åpen doseeskalerende studie av miltefosin mot amerikansk CL i Colombia viste at oral miltefosin er trygt og helbredelsesraten var 66 og 94 % for forskjellige doser 8. I en placebokontrollert studie av miltefosin i Colombia og Guatemala ble amerikansk CL forårsaket av L. v. panamensis behandlet med miltfosin (2,5 mg/kg per dag oralt i 28 dager), ved slutten av teatmentperioden, per- kureringsfrekvensen for miltefosingruppen var 91 % og for placebogruppen 38 % 9.

De molekylære mekanismene som bidrar til den antileishmaniale aktiviteten til miltefosin er ikke klart forstått, men effekten er tilsynelatende ikke på immunrespons og makrofager siden immundefekte mus som SCID-mus og andre mangelfulle mus fortsatt er mottakelige for miltefosin-virkning 10-12. Det er vist at miltefosin induserer kjernefysisk DNA-kondensasjon og apoptose-lignende død i L. donovani 12-14.

Kontroversen observert i rapportene om effekten av ulike modaliteter for CL skyldes hovedsakelig at man ikke tar hensyn til sykdommens selvhelbredende natur i utformingen av studien. Faktorer som variasjoner i følsomheten til ulike Leishmania-arter for de ulike medikamentene og forskjeller i kriteriene som brukes for å evaluere effekten av legemidlene er viktige. Selv om det ikke finnes noen pålitelig rapport om effektiviteten av glucantime i behandlingen av ACL forårsaket av L. tropica, men effektiviteten er helt sikkert svært dårlig, og det finnes motstandsdyktig mot glucantime (manuskript sendt inn). Bare med godt utformet, randomisert klinisk studie kan nøyaktig evaluere effekten av alle terapeutiske modaliteter i CL. I denne studien vil effekten av oral behandling med miltefosin 2,5 mg per kg kroppsvekt i 4 uker bli sammenlignet med standardbehandling av intramuskulære injeksjoner på 60 mg/kg/dag glukantid i 2 uker hos pasienter som er parasittologisk påvist med ACL. 8 uker etter oppstart av behandlingen vil enhver pasient i gruppen som fikk miltefosin og ikke har respondert på behandlingen bli behandlet med standard intramuskulære injeksjoner på 60 mg/kg/dag glucantime i 2 uker. Den kliniske utprøvingen vil bli utført i henhold til retningslinjer for GCP (Good Clinical Practice).

Studieområde/miljø: (Instruksjoner: beskriv området eller miljøet der studien skal gjennomføres. Denne beskrivelsen bør dekke detaljene som er relevante for studietemaet) Studiested: Det er to steder med ACL med høy forekomstrate i Iran; den ene er Mashad, Khorasan og den andre er Bam, Kerman, forekomsten av ACL i Bam øker etter jordskjelv i henhold til en fersk undersøkelse som for tiden er i gang. Utprøvingen vil bli utført på begge steder med tilstrekkelig antall ACL-pasienter, men også for å fullføre rekrutteringen raskere kan forsøket gjennomføres på begge steder.

6.2 Studieemner: (Instruksjoner: valgbarhets- og eksklusjonskriterier for studieemnene) I) Inklusjonskriterier:a) Parasitologisk påviste tilfeller av CL basert på positivt utstryk og/eller kultur; b) Ellers friske forsøkspersoner på grunnlag av sykehistorie, fysisk undersøkelse og resultater av blodprøver (fullstendig blodtelling [CBC], leverfunksjonsprøver [LFT] og nyrefunksjonsprøver [RFT]); c) Alder 12-50 år; d) kroppsvekt over 40 kg; e) villig til å delta i studien og signere det informerte samtykket (av pasienten eller hans/hennes forelder/foresatte i tilfelle yngre enn 18 år).

II) Eksklusjonskriterier: a) Gravide eller ammende kvinner; b) Varighet av lesjonen mer enn 6 måneder; c) Antall lesjoner mer enn 5; d) Lesjon(er) med bakteriell superinfeksjon e) Anamnese med full standard behandlingsforløp (antimonial); f) Anamnese med allergi mot glucantime; g) Alvorlige systemiske sykdommer (som bedømt av legen); h) Deltagelse i eventuelle legemiddelutprøvinger de siste 60 dagene.

III) Tilbaketrekkingskriterier:a) En alvorlig uønsket hendelse oppstår; b) Tilbaketrekking av samtykket.

Tilbaketrukne saker vil bli behandlet i henhold til etterforskernes mening og er til fordel for pasientene uten kostnad. Alle tilbaketrukne pasienter vil bli evaluert i sluttanalyse (intent-to-treat-analyse).

IV) Behandling: I denne fase III, randomiserte åpne studien, vil forsøkspersoner som oppfyller studiens inklusjonskriterier bli tilfeldig fordelt i to grupper i henhold til en randomiseringsliste. En gruppe vil bli behandlet med 2,5 mg/kg kroppsvekt oralt miltefosin og den andre gruppen vil bli behandlet med intramuskulære injeksjoner på 60 mg/kg/dag glukantid i 2 uker. De orale miltefosintablettene vil bli levert til hver pasient på dag 0, 7, 14 og 21. Et skriftlig instruksjonsark vil bli gitt til hver inkluderte pasient, og pasienten vil bli bedt om å kontakte forskerteamet ved opptreden av symptomer som tyder på alvorlige bivirkninger (uløselig diaré og/eller oppkast, symptomer på lever-, nyre- eller hematopoietisk systemdysfunksjon). En kopi av randomiseringslisten med kodene vil oppbevares på WR-kontoret. Åtte uker etter oppstart av behandlingen vil enhver pasient som fikk oralt miltefosin og har aktiv lesjon bli behandlet med intramuskulære glucantime-injeksjoner (60 mg/kg/dag i 14 dager).

v) Oppfølging: Hver inkludert pasient vil bli besøkt 1, 2, 3, 4, 8 og 24 uker etter oppstart av behandlingen. Flytskjemaet er vedlagt.

6.3 Studiedesign: (Instruksjoner: nevner type studiedesign f.eks. tverrsnitt, case-control, intervensjonsstudie, etc..) Denne studien er en åpen randomisert klinisk studie under GCP-retningslinjene. Senterets akademiske staber er godt kvalifisert i opplæring av GCP nasjonalt og internasjonalt, flere kliniske studier både innen terapeutisk og vaksineutvikling har blitt fullført av denne gruppen.

v) Oppfølging: Pasientene vil bli besøkt 1, 2, 3, 4, 8 og 24 uker etter oppstart av behandlingen. Flytskjemaet er vedlagt.

6.3 Studiedesign: (Instruksjoner: nevner type studiedesign f.eks. tverrsnitt, case-control, intervensjonsstudie osv..) Denne studien er en randomisert, åpen klinisk studie under GCP-retningslinjene. Senterets akademiske ansatte er godt kvalifisert i opplæring av GCP nasjonalt og internasjonalt og har gjennomført flere kliniske studier i både terapeutiske og vaksineeffektivitetsforsøk under GCP-retningslinjene.

Kutan leishmaniasis: Hudlesjoner klinisk mistenkelige og parasitologisk bevist ved direkte utstryk og/eller kultur. Studieområdet er endemisk for ACL, men en del av Leishmania-isolatene vil bli brukt til karakterisering og identifikasjon ved bruk av monoklonale antistoffer og PCR-teknikk.

Klinisk kur: Den primære kliniske effektparameteren vil være fullstendig re-epitelisering av alle lesjoner med forsvinning av indurasjon (med eller uten arr). Det vil ikke bli gjort noen parasittologisk vurdering på klinisk kurerte lesjoner.

Klinisk forbedring: Reduksjon i størrelsen på sår og indurasjon. Behandlingssvikt: Ingen endring eller økning i størrelsen på indurasjon og sår. Tilbakefall: Gjenopptreden av lesjonen på stedet eller periferien av den kurerte lesjonen vil bli betraktet som tilbakefall.

Parasitologisk kur: Negativ utstryk og dyrking ved slutten av behandlings- og oppfølgingsperioden vil bli sett på som parasitologisk kur.

1. Leishmaniasis. Tropical Disease Research, Progress 1995-96. Trettende programrapport, WHO, Genève, 1997.
2. Dowlati Y. Kutan leishmaniasis: klinisk aspekt. Clin Dermatol 1996;14:425-31.
3. Dowlati Y. Behandling av kutan leishmaniasis (gamle verden). Clin Dermatol 1996; 14:513-7.
4. Berman JD. Menneskelig leishmaniasis: klinisk, diagnostisk og kjemoterapeutisk utvikling i løpet av de siste 10 årene. Clin Inf Dis 1997; 24:684-703.
5. Schmidt-Ott R, Klenner T, Overath P, Aebischer T. Topisk behandling med heksadecylfosfokolin (Miltex) reduserer effektivt parasittbelastningen ved eksperimentell kutan leishmaniasis. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1999; 93(1):85-90
6. Jha TK., Sundras S, Thakur CP et al. Miltefosine, et oralt middel, for behandling av indisk viceral leishmaniasis. N Engl J Med 1999; 341:1795-800.
7. Sundar S, Jha TK, Thakur CP, et al Oral miltefosine for indisk visceral leishmaniasis. N Engl J Med. 2002;347(22):1739-46.
8. Soto J, Toledo J, Gutierrez P, Nicholls RS, Padilla J, Engel J Fischer C, Voss A, Berman J, Behandling av amerikansk kutan leishmaniasis med Miltefosine, et oralt middel. Clin. Infec. Dis. 2001;33:e57-e61
9. Soto J, Arana BA, Toledo J, et al. Miltefosine for ny verden kutan leishmaniasis Clin Infect Dis. 2004; 38(9):1266-72.
10. Leonard R, Hardy J, van Tienhoven G, et al. Randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert, multisenterforsøk med 6 % miltefosinløsning, en aktuell kjemoterapi ved kutane metastaser fra brystkreft. J Clin Oncol. 2001; 19(21):4150-9.
11. Escobar P, Yardley V, Croft SL. Aktiviteter av Hexadecylphosphocholine (Miltefosine), AmBisome og Sodium Stibogluconate (Pentostam) mot Leishmania donovani i immundefekte scid-mus.Antimicrob.Agents and Chemotherapy, 2001;:, Vol. 45, nr. 61872-1875
12. Murray HW, Delph-Etienne S, Visceral Leishmanicidal aktivitet av heksadecylfosfokolin (miltefosin) hos mus som mangler T-celler og aktiverte makrofagmikrobicidmekanismer. J. fra Infec Dis. 2000;181:795-799
13. Paris C, Loiseau PM, Bories C, Breard J. Miltefosine induserer apoptose-lignende død i Leishmania donovani promastigotes. Antimikrobielle midler Chemother. 2004; 48(3):852-9.
14. Verma NK, Dey CS. Mulig mekanisme for miltefosin-mediert død av Leishmania donovani. Antimikrobielle midler Chemother. 2004; 48(8):3010-5.