Werkzaamheidsonderzoek op orale miltefosine in vergelijking met glucantime bij de behandeling van ACL veroorzaakt door L. Tropica

Leishmaniasis veroorzaakt door minstens 20 verschillende soorten Leishmania en overgedragen door de beet van geïnfecteerde zandvliegen. Leishmaniasis is endemisch in 88 landen, voornamelijk ontwikkelingslanden. Leishmaniasis met een incidentie van 1,5-2 miljoen voornamelijk cutane vorm, en 350 miljoen inwoners die risico lopen, is een groot gezondheidsprobleem in sommige endemische landen zoals Iran, dat endemisch is voor cutane leishmaniasis (CL), beide antroponotische CL (ACL) veroorzaakt door L. tropica en zoönotische CL (ZCL) veroorzaakt door L. major 1, 2. Vijfwaardige antimonialen (natriumstibogluconaat en meglumine-antimoniaat) worden al ongeveer 80 jaar gebruikt als standaardbehandeling van leishmaniasis. Vijfwaardige antimonialen zijn alleen parenteraal verkrijgbaar, wat pijnlijk, giftig, niet betaalbaar is in de meeste endemische gebieden en bovendien niet altijd effectief is, zelfs niet soms met verschillende behandelingskuren. Onlangs is resistentie van Leishmania tegen antimonialen gemeld. Andere modaliteiten zoals fysieke, immunologische, lokale en systemische therapieën worden gebruikt met controversiële resultaten 3,4.

Miltefosine, is een fosfocholine-analoog die celsignaleringsroutes en membraansynthese beïnvloedt.

Bijna alle muizenstammen zijn resistent tegen L. major- en L. mexicana-infectie, bij resistente stam induceert L. major-infectie een voorbijgaande zelfgenezende laesie vergelijkbaar met menselijke CL gaat gepaard met een Th1-respons maar vatbare BALB/c-muizen geïnfecteerd met L. major induceert een Th2-type immuunrespons en de infectie ontwikkelt zich tot een systemische vorm van ziekte vergelijkbaar met menselijke Kala-azar en uiteindelijk wordt elke muis bezweken aan de ziekte. Van miltefosine is onlangs aangetoond dat het effectief is bij de behandeling van viscerale leishmaniasis (VL) veroorzaakt door L. donovani en New World CL veroorzaakt door L. vianna panamensis in Colombia 6-8. De resultaten van een open-label, multicenter, fase II-onderzoek met verschillende doses oraal miltefosine (4 of 6 weken) bij patiënten met VL veroorzaakt door L. donovani in India toonden een genezingspercentage van 95% (alle 120 patiënten vertoonden een initiële parasitologische genezing en terugval werd gezien bij slechts 6 patiënten) 6. In een ander gerandomiseerd, open onderzoek in India kregen VL-patiënten oraal miltefosine (ongeveer 2,5 mg/kg per dag gedurende 28 dagen) of amfotericine B (1 mg/kg, om de dag gedurende 30 dagen) aan het eind van de behandeling, parasitologisch. het genezingspercentage was 100% en slechts 6% van de patiënten die miltefosien kregen, vertoonde een terugval na 6 maanden 7. Fase I-II van een open dosis escalerende studie van miltefosine tegen Amerikaanse CL in Colombia toonde aan dat orale miltefosine veilig is en het genezingspercentage was 66 en 94% voor verschillende doseringen 8. In een placebogecontroleerd onderzoek met miltefosine in Colombia en Guatemala werd Amerikaanse CL veroorzaakt door L. v. panamensis behandeld met miltfosine (2,5 mg/kg per dag oraal gedurende 28 dagen), aan het einde van de speenperiode, de prestatie het protocol genezingspercentage voor de miltefosinegroep was 91% en voor de placebogroep was 38% 9.

De moleculaire mechanismen die bijdragen aan de antileishmaniale activiteit van miltefosine zijn niet duidelijk begrepen, maar blijkbaar is het effect niet op de immuunrespons en macrofagen, aangezien immunodeficiënte muizen zoals SCID-muizen en andere deficiënte muizen nog steeds vatbaar zijn voor de werking van miltefosine 10-12. Het is aangetoond dat miltefosine nucleaire DNA-condensatie en apoptose-achtige dood induceert in L. donovani 12-14.

De controverse die wordt waargenomen in de rapporten over de werkzaamheid van verschillende modaliteiten voor CL is voornamelijk te wijten aan het niet in aanmerking nemen van de zelfgenezende aard van de ziekte bij de opzet van de studie. Factoren zoals variaties in de gevoeligheid van verschillende Leishmania-soorten voor de verschillende geneesmiddelen en verschillen in de criteria die worden gebruikt om de werkzaamheid van de geneesmiddelen te evalueren, zijn belangrijk. Hoewel er geen betrouwbaar rapport beschikbaar is over de werkzaamheid van glucantime bij de behandeling van ACL veroorzaakt door L. tropica, is de werkzaamheid zeker zeer slecht en bestaat er resistentie van L. tropica tegen glucantime (manuscript ingediend). Alleen met een goed opgezette, gerandomiseerde klinische studie kan de werkzaamheid van alle therapeutische modaliteiten bij CL nauwkeurig worden geëvalueerd. In deze studie zal de werkzaamheid van een orale behandeling van miltefosine 2,5 mg per kg lichaamsgewicht gedurende 4 weken worden vergeleken met de standaardbehandeling van intramusculaire injecties van 60 mg/kg/dag glucantime gedurende 2 weken bij ACL parasitologisch bewezen patiënten. 8 weken na aanvang van de behandeling zal elke patiënt in de groep die miltefosine heeft gekregen en niet op de behandeling heeft gereageerd, worden behandeld met de standaard intramusculaire injecties van 60 mg/kg/dag glucantime gedurende 2 weken. De klinische proef zal worden uitgevoerd volgens de GCP-richtlijnen (Good Clinical Practice).

Studiegebied/omgeving: (Instructies: beschrijf het gebied of de omgeving waar het onderzoek zal worden uitgevoerd. Deze beschrijving moet de details bevatten die relevant zijn voor het onderzoeksonderwerp) Studielocatie: Er zijn twee locaties van ACL met een hoge incidentie in Iran; een is Mashad, Khorasan en de tweede is Bam, Kerman, de incidentie van ACL in Bam neemt toe na een aardbeving volgens een recent onderzoek dat momenteel aan de gang is. De proef zal worden uitgevoerd op beide locaties met voldoende aantal VKB-patiënten, maar ook om de rekrutering sneller af te ronden, kan de proef op beide locaties worden uitgevoerd.

6.2 Proefpersonen: (Instructies: toelatings- en uitsluitingscriteria van de proefpersonen) I) Inclusiecriteria:a) Parasitologisch bewezen gevallen van CL op basis van positief uitstrijkje en/of kweek; b) verder gezonde proefpersonen op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en resultaten van bloedonderzoek (volledig bloedbeeld [CBC], leverfunctietesten [LFT] en nierfunctietesten [RFT]); c) Leeftijd 12-50 jaar; d) lichaamsgewicht meer dan 40 kilogram; e) bereid om deel te nemen aan de studie en de geïnformeerde toestemming te ondertekenen (door de patiënt of zijn/haar ouder/voogd in het geval van jonger dan 18 jaar).

II) Uitsluitingscriteria: a) Zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven; b) Duur van laesie langer dan 6 maanden; c) Aantal laesies meer dan 5; d) Laesie(s) met bacteriële supperinfectie e) Voorgeschiedenis van volledige standaardbehandeling (antimonialen); f) Geschiedenis van allergie voor glucantime; g) Ernstige systemische ziekten (zoals beoordeeld door de arts); h) Deelname aan geneesmiddelenonderzoeken in de afgelopen 60 dagen.

III) Intrekkingscriteria:a) Er doet zich een ernstige bijwerking voor; b) Intrekking van de toestemming.

Ingetrokken gevallen zullen kosteloos worden behandeld volgens de mening van de onderzoeker en in het voordeel van de patiënten. Alle teruggetrokken patiënten zullen worden geëvalueerd in de eindanalyse (intent-to-treat-analyse).

IV) Behandeling: In deze fase III, gerandomiseerde open studie, worden proefpersonen die voldoen aan de inclusiecriteria van de studie willekeurig verdeeld in twee groepen volgens een randomisatielijst. Eén groep wordt behandeld met 2,5 mg/kg lichaamsgewicht oraal miltefosine en de tweede groep wordt behandeld met intramusculaire injecties van 60 mg/kg/dag glucantime gedurende 2 weken. De orale miltefosine-tabletten worden aan elke patiënt toegediend op dag 0, 7, 14 en 21. Elke geïncludeerde patiënt zal een schriftelijk instructieblad krijgen en de patiënt zal worden geïnstrueerd om contact op te nemen met het onderzoeksteam bij het optreden van symptomen die wijzen op ernstige bijwerkingen (hardnekkige diarree en/of braken, symptomen van lever-, nier- of hematopoëtische disfunctie. Een kopie van de randomisatielijst met de codes wordt bewaard op het kantoor van WR. Acht weken na de start van de behandeling zal elke patiënt die oraal miltefosine heeft gekregen en een actieve laesie heeft, worden behandeld met intramusculaire glucantime-injecties (60 mg/kg/dag gedurende 14 dagen).

v) Follow-up: Elke geïncludeerde patiënt wordt 1, 2, 3, 4, 8 en 24 weken na de start van de behandeling bezocht. Het stroomschema is bijgevoegd.

6.3 Onderzoeksopzet: (Instructies: vermeld het type onderzoeksopzet, bijv. cross-sectioneel, case-control, interventieonderzoek, enz.) Dit onderzoek is een open gerandomiseerde klinische studie volgens de GCP-richtlijnen. Het academisch personeel van het Centrum is goed gekwalificeerd in het nationaal en internationaal trainen van GCP, verschillende klinische onderzoeken, zowel op het gebied van therapeutische als vaccinontwikkeling, zijn door deze groep voltooid.

v) Follow-up: De patiënten worden 1, 2, 3, 4, 8 en 24 weken na de start van de behandeling bezocht. Het stroomschema is bijgevoegd.

6.3 Onderzoeksopzet: (Instructies: vermeld het type onderzoeksopzet, bijv. cross-sectioneel, case-control, interventieonderzoek, enz.) Dit onderzoek is een gerandomiseerde, open klinische studie volgens de GCP-richtlijnen. Het academisch personeel van het Centrum is goed gekwalificeerd in het trainen van GCP op nationaal en internationaal niveau en heeft verschillende klinische onderzoeken voltooid in zowel therapeutische als vaccinwerkzaamheidsonderzoeken volgens de GCP-richtlijnen.

Cutane leishmaniasis: Huidlaesies klinisch verdacht en parasitologisch bewezen door middel van een uitstrijkje en/of kweek. Het studiegebied is endemisch voor ACL, maar een deel van de Leishmania-isolaten zal worden gebruikt voor karakterisering en identificatie met behulp van monoklonale antilichamen en PCR-techniek.

Klinische genezing: De primaire parameter voor klinische werkzaamheid is de volledige her-epithelisatie van alle laesies met verdwijning van verharding (met of zonder litteken). Er zal geen parasitologische evaluatie worden uitgevoerd op klinisch genezen laesies.

Klinische verbetering: vermindering van de omvang van zweren en verharding. Falen van de behandeling: geen verandering of toename van de omvang van de verharding en de zweer. Terugval: Het opnieuw verschijnen van de laesie op de plaats of periferie van de genezen laesie wordt beschouwd als terugval.

Parasitologische genezing: Negatief uitstrijkje en kweek aan het einde van de behandeling en nacontroleperiode worden beschouwd als parasitologische genezing.

1. Leishmaniasis. Onderzoek naar tropische ziekten, Progress 1995-96. Dertiende Programmarapport, WHO, Genève, 1997.
2. Dowlati Y. Cutane leishmaniasis: klinisch aspect. Clin Dermatol 1996;14:425-31.
3. Dowlati Y. Behandeling van cutane leishmaniasis (oude wereld). Clin Dermatol 1996; 14:513-7.
4. Berman JD. Leishmaniasis bij de mens: klinische, diagnostische en chemotherapeutische ontwikkelingen in de afgelopen 10 jaar. Clin Info Dis 1997; 24:684-703.
5. Schmidt-Ott R, Klenner T, Overath P, Aebischer T. Topische behandeling met hexadecylfosfocholine (Miltex) vermindert op efficiënte wijze de belasting van parasieten bij experimentele cutane leishmaniasis. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1999; 93(1):85-90
6. Jha TK., Sundras S, Thakur CP et al. Miltefosine, een oraal middel, voor de behandeling van Indiase vicerale leishmaniasis. N Engl J Med 1999; 341:1795-800.
7. Sundar S, Jha TK, Thakur CP, et al Orale miltefosine voor Indiase viscerale leishmaniasis. N Engl J Med. 2002;347(22):1739-46.
8. Soto J, Toledo J, Gutierrez P, Nicholls RS, Padilla J, Engel J Fischer C, Voss A, Berman J, Behandeling van Amerikaanse cutane leishmaniasis met miltefosine, een oraal middel. Clin. Infecteren. Dis. 2001;33:e57-e61
9. Soto J, Arana BA, Toledo J, et al. Miltefosine voor cutane leishmaniasis uit de nieuwe wereld Clin Infect Dis. 2004; 38(9):1266-72.
10. Leonard R, Hardy J, van Tienhoven G, et al. Gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde, multicenter studie van 6% miltefosine-oplossing, een topische chemotherapie bij huidmetastasen van borstkanker. J Clin Oncol. 2001; 19(21):4150-9.
11. Escobar P, Yardley V, Croft SL. Activiteiten van hexadecylfosfocholine (miltefosine), ambisome en natriumstibogluconaat (pentostam) tegen Leishmania donovani bij immunodeficiënte scid-muizen.Antimicrob.Agents and Chemotherapy, 2001;:, Vol. 45, nr.: 61872-1875
12. Murray HW, Delph-Etienne S, Viscerale Leishmanicidale activiteit van hexadecylfosfocholine (miltefosine) bij muizen met een tekort aan T-cellen en geactiveerde microbicide mechanismen van macrofagen. J. van Infec Dis. 2000;181:795-799
13. Paris C, Loiseau PM, Bories C, Breard J. Miltefosine induceert apoptose-achtige dood bij Leishmania donovani promastigotes. Antimicrobiële middelen Chemother. 2004; 48(3):852-9.
14. Verma NK, Dey CS. Mogelijk mechanisme van door miltefosine gemedieerde dood van Leishmania donovani. Antimicrobiële middelen Chemother. 2004; 48(8):3010-5.