Oraalisen miltefosiinin tehokkuustutkimus glukantimiin verrattuna L. Tropican aiheuttaman ACL:n hoidossa

Ainakin 20 eri Leishmania-lajin aiheuttama leishmaniaasi leviää tartunnan saaneiden hiekkakärpästen puremasta. Leishmaniaasi on endeeminen 88 maassa, enimmäkseen kehitysmaissa. Leishmaniaasi, jonka ilmaantuvuus on enimmäkseen ihomuotoa ja 350 miljoonaa riskiryhmää, on merkittävä terveysongelma joissakin endeemisissä maissa, kuten Iranissa, joka on endeeminen iholeishmaniaasille (CL), molempien antroponoottiselle CL:lle (ACL) L. tropica ja L. major 1, 2:n aiheuttama zoonoottinen CL (ZCL). Pentavalentteja antimoniaaleja (natriumstiboglukonaatti ja meglumiiniantimoniaatti) on käytetty leishmaniaasin standardihoitona noin 80 vuoden ajan. Viisiarvoisia antimoniaaleja on saatavilla vain parenteraalisesti, mikä on tuskallista, myrkyllistä, ei ole kohtuuhintaista useimmilla endeemisillä alueilla ja lisäksi se ei ole aina tehokas edes toisinaan useilla hoitokerroilla, viime aikoina on raportoitu Leishmanian resistenssiä antimonialeille. Muita menetelmiä, kuten fysikaalisia, immunologisia, paikallisia ja systeemisiä hoitoja, käytetään kiistanalaisilla tuloksilla 3,4.

Miltefosiini on fosfokoliinianalogi, joka vaikuttaa solujen signalointireitteihin ja kalvosynteesiin.

Melkein kaikki hiirikannat ovat resistenttejä L. major- ja L. mexicana -infektiolle, resistenssissä L. major -kannat indusoivat ohimenevän itsestään paranevan vaurion, joka on samanlainen kuin ihmisen CL, ja siihen liittyy Th1-vaste, mutta herkkiä BALB/c-hiiriä, jotka ovat infektoituneet L. major -bakteerilla indusoi Th2-tyypin immuunivasteen ja infektio kehittyy systeemiseksi sairauden muotoksi, joka on samanlainen kuin ihmisen Kala azar, ja lopulta jokainen hiiri altistuu taudille. Miltefosiinin on äskettäin osoitettu olevan tehokas L. donovani -bakteerin aiheuttaman viskeraalisen leishmaniaasin (VL) ja L. vianna panamensisin aiheuttaman New World CL:n hoidossa Kolumbiassa 6-8. Tulokset avoimesta, monikeskuksesta, vaiheen II tutkimuksesta, jossa käytettiin erilaisia ​​annoksia suun kautta otettavaa miltefosiinia (4 tai 6 viikkoa) potilailla, joilla oli L. donovani -bakteerin aiheuttama VL-tauti Intiassa, osoittivat, että parannusaste oli 95 % (kaikki 120 potilasta osoittivat alkuvaiheen parasitologinen parantuminen ja uusiutuminen havaittiin vain 6 potilaalla) 6. Toisessa satunnaistetussa, avoimessa Intiassa tutkimuksessa VL-potilaat saivat miltefosiinia suun kautta (noin 2,5 mg/kg päivässä 28 päivän ajan) tai amfoterisiini B:tä (1 mg/kg, joka toinen päivä 30 päivän ajan) hoidon lopussa, loistalogisesti. paranemisaste oli 100 %, ja vain 6 %:lla miltefosiinia saaneista potilaista ilmeni uusiutumista 6 kuukauden kuluttua 7. Kolumbiassa suoritetun miltefosiinin avoimen annoksen korotustutkimuksen amerikkalaista CL:tä vastaan ​​Kolumbiassa osoitti, että suun kautta otettava miltefosiini on turvallista ja paranemisaste oli 66 ja 94 % eri annoksilla 8. Kolumbiassa ja Guatemalassa tehdyssä plasebokontrolloidussa miltefosiinitutkimuksessa L. v. panamensis -bakteerin aiheuttamaa amerikkalaista CL:tä hoidettiin miltfosiinilla (2,5 mg/kg päivässä suun kautta 28 päivän ajan), hoitojakson lopussa per- protokollan parannusprosentti miltefosiiniryhmässä oli 91 % ja lumeryhmässä 38 % 9.

Molekyylimekanismeja, jotka myötävaikuttavat miltefosiinin antileishmaniaaliseen aktiivisuuteen, ei ymmärretä selvästi, mutta ilmeisesti vaikutus ei ole immuunivasteeseen ja makrofageihin, koska immuunivajaavat hiiret, kuten SCID-hiiret ja muut puutteelliset hiiret, ovat edelleen herkkiä miltefosiinivaikutukselle 10-12. On osoitettu, että miltefosiini indusoi tuman DNA:n kondensaatiota ja apoptoosin kaltaista kuolemaa L. donovanissa 12-14.

Raporteissa havaittu kiista CL:n eri menetelmien tehokkuudesta johtuu pääasiassa siitä, ettei tutkimuksen suunnittelussa ole otettu huomioon sairauden itseparantumista. Tärkeitä ovat muun muassa vaihtelut eri Leishmania-lajien herkkyydessä eri lääkkeille ja erot lääkkeiden tehokkuuden arviointikriteereissä. Vaikka luotettavaa raporttia ei ole saatavilla glukantiimin tehosta L. tropica -bakteerin aiheuttaman ACL:n hoidossa, tehokkuus on varmasti erittäin heikko ja L. tropica on glukantimelle vastustuskykyinen (käsikirjoitus lähetetty). Vain hyvin suunnitellulla, satunnaistetulla kliinisellä tutkimuksella voidaan tarkasti arvioida CL:n terapeuttisten menetelmien tehokkuus. Tässä tutkimuksessa miltefosiinin 2,5 mg painokiloa kohti 4 viikon ajan suun kautta annetun hoidon tehoa verrataan tavanomaiseen hoitoon lihaksensisäisillä injektioilla 60 mg/kg/vrk glukantimia 2 viikon ajan ACL-parasitologisesti todetuilla potilailla. Kahdeksan viikon kuluttua hoidon aloittamisesta kaikkia ryhmän potilaita, jotka saivat miltefosiinia ja jotka eivät ole reagoineet hoitoon, hoidetaan tavanomaisilla lihaksensisäisillä injektioilla 60 mg/kg/vrk glukantimia 2 viikon ajan. Kliininen tutkimus suoritetaan GCP (Good Clinical Practice) -ohjeiden mukaisesti.

Tutkimusalue/ympäristö: (Ohjeet: kuvaile alue tai ympäristö, jossa tutkimus suoritetaan. Tämän kuvauksen tulee kattaa tutkimusaiheeseen liittyvät yksityiskohdat. Tutkimuspaikka: Iranissa on kaksi ACL-paikkaa, joissa esiintyvyys on korkea; yksi on Mashad, Khorasan ja toinen on Bam, Kerman. ACL:n ilmaantuvuus Bamissa lisääntyy maanjäristyksen jälkeen äskettäin käynnissä olevan tutkimuksen mukaan. Koe suoritetaan kummassakin paikassa, jossa on riittävästi ACL-potilaita, mutta myös rekrytoinnin nopeuttamiseksi tutkimus voitaisiin suorittaa molemmissa kohteissa.

6.2 Tutkimuskohteet: (Ohjeet: koehenkilöiden kelpoisuus- ja poissulkemiskriteerit) I) Sisällyskriteerit: a) Parasitologisesti todistetut CL-tapaukset, jotka perustuvat positiiviseen näytteenottoon ja/tai viljelyyn; b) Muutoin terveet koehenkilöt sairaushistorian, fyysisen tutkimuksen ja verikokeiden tulosten perusteella (täydellinen verenkuva [CBC], maksan toimintakokeet [LFT] ja munuaisten toimintakokeet [RFT]); c) Ikä 12-50 vuotta; d) ruumiinpaino yli 40 kilogrammaa; e) halukas osallistumaan tutkimukseen ja allekirjoittamaan tietoisen suostumuksen (potilaan tai hänen vanhempansa/huoltajansa, jos hän on alle 18-vuotias).

II) Poissulkemiskriteerit: a) Raskaana olevat tai imettävät naiset; b) Leesion kesto yli 6 kuukautta; c) Leesioiden lukumäärä yli 5; d) Leesio(t), joihin liittyy bakteeriperäinen supperinfektio e) Aiemmat tavanomaisen hoidon (antimonilääkkeet) täysi hoitojakso; f) Aiempi allergia glukantimelle; g) Vakavat systeemiset sairaudet (lääkärin arvion mukaan); h) Osallistuminen kaikkiin lääketutkimuksiin viimeisten 60 päivän aikana.

III) Peruuttamiskriteerit:a) Vakava haittatapahtuma tapahtuu; b) Suostumuksen peruuttaminen.

Peruutetut tapaukset käsitellään tutkijoiden lausunnon ja potilaiden edun mukaisesti veloituksetta. Kaikki poistetut potilaat arvioidaan lopullisessa analyysissä (intent-to-treat -analyysi).

IV) Hoito: Tässä vaiheessa III, satunnaistetussa avoimessa tutkimuksessa, tutkimuksen mukaanottokriteerit täyttävät koehenkilöt jaetaan satunnaisesti kahteen ryhmään satunnaistusluettelon mukaan. Yhtä ryhmää hoidetaan annoksella 2,5 mg/kg/vrk oraalista miltefosiinia ja toista ryhmää lihaksensisäisillä injektioilla 60 mg/kg/vrk glukantimia 2 viikon ajan. Suun kautta otettavat miltefosiinitabletit toimitetaan jokaiselle potilaalle päivinä 0, 7, 14 ja 21. Jokaiselle mukana olevalle potilaalle annetaan kirjallinen ohjelomake, ja potilasta neuvotaan ottamaan yhteyttä tutkimusryhmään, jos ilmenee oireita, jotka viittaavat vakaviin sivuvaikutuksiin (hallittava ripuli ja/tai oksentelu, maksan, munuaisten tai hematopoieettisen järjestelmän toimintahäiriön oireet). Kopio satunnaisluettelosta koodeineen säilytetään WR:n toimistossa. Kahdeksan viikkoa hoidon aloittamisen jälkeen jokainen potilas, joka on saanut suun kautta miltefosiinia ja jolla on aktiivinen leesio, hoidetaan lihaksensisäisillä glukantime-injektioilla (60 mg/kg/vrk 14 päivän ajan).

v) Seuranta: Jokaisen mukana olevan potilaan luona käydään 1, 2, 3, 4, 8 ja 24 viikon kuluttua hoidon aloittamisesta. Vuokaavio on liitteenä.

6.3 Tutkimuksen suunnittelu: (Ohjeet: mainitse tutkimussuunnitelman tyyppi, esim. poikkileikkaus, tapauskontrolli, interventiotutkimus jne.) Tämä tutkimus on avoin satunnaistettu kliininen tutkimus GCP-ohjeiden mukaisesti. Keskuksen akateeminen henkilökunnalla on hyvä pätevyys GCP-koulutukseen kansallisesti ja kansainvälisesti, tämä ryhmä on suorittanut useita kliinisiä tutkimuksia sekä terapeuttisesta että rokotekehityksestä.

v) Seuranta: Potilaiden luona käydään 1, 2, 3, 4, 8 ja 24 viikon kuluttua hoidon aloittamisesta. Vuokaavio on liitteenä.

6.3 Tutkimuksen suunnittelu: (Ohjeet: mainitse tutkimussuunnitelman tyyppi, esim. poikkileikkaus, tapauskontrolli, interventiotutkimus jne.) Tämä tutkimus on satunnaistettu, avoin kliininen tutkimus GCP-ohjeiden mukaisesti. Keskuksen akateeminen henkilökunta on hyvin koulutettua GCP-koulutukseen kansallisesti ja kansainvälisesti ja on suorittanut useita kliinisiä tutkimuksia sekä terapeuttisissa että rokotteiden tehokkuustutkimuksissa GCP-ohjeiden mukaisesti.

Ihon leishmaniaasi: Kliinisesti epäilyttävät ihovauriot, jotka on todistettu parasitologisesti suoralla siveltimellä ja/tai viljelmällä. Tutkimusalue on endeeminen ACL:lle, mutta osaa Leishmania-isolaateista käytetään karakterisointiin ja tunnistamiseen käyttämällä monoklonaalisia vasta-aineita ja PCR-tekniikkaa.

Kliininen parannuskeino: Ensisijainen kliinisen tehon parametri on kaikkien leesioiden täydellinen epitelisaatio uudelleen ja kovettuma häviää (arpeilla tai ilman). Kliinisesti parantuneille vaurioille ei tehdä parasitologista arviointia.

Kliininen parannus: Haavan ja kovettuman koon pieneneminen. Hoidon epäonnistuminen: Kovettumisen ja haavan koko ei muutu tai suurene. Relapsi: Leesion uusiutuminen parantuneen leesion alueelle tai reuna-alueelle katsotaan uusiutumiseksi.

Parasitologinen parantuminen: Negatiivinen sively ja viljely hoito- ja seurantajakson lopussa katsotaan parasitologiseksi parantumiseksi.

1. Leishmaniaasi. Tropical Disease Research, Progress 1995-96. Kolmastoista ohjelmaraportti, WHO, Geneve, 1997.
2. Dowlati Y. Iholeishmaniaasi: kliininen näkökohta. Clin Dermatol 1996;14:425-31.
3. Dowlati Y. Ihon leishmaniaasin hoito (vanha maailma). Clin Dermatol 1996; 14:513-7.
4. Berman JD. Ihmisen leishmaniaasi: kliininen, diagnostinen ja kemoterapeuttinen kehitys viimeisen 10 vuoden aikana. Clin Inf Dis 1997; 24:684-703.
5. Schmidt-Ott R, Klenner T, Overath P, Aebischer T. Paikallinen hoito heksadekyylifosfokoliinilla (Miltex) vähentää tehokkaasti loisten taakkaa kokeellisessa iholeishmaniaasissa. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1999; 93(1):85-90
6. Jha TK., Sundras S, Thakur CP et ai. Miltefosiini, suun kautta otettava lääke intialaisen viceral leishmaniaasin hoitoon. N Engl J Med 1999; 341:1795-800.
7. Sundar S, Jha TK, Thakur CP, et ai. Oraalinen miltefosiini intialaiseen viskeraaliseen leishmaniaasiin. N Engl J Med. 2002;347(22):1739-46.
8. Soto J, Toledo J, Gutierrez P, Nicholls RS, Padilla J, Engel J. Fischer C, Voss A, Berman J, American Ctaneous Leishmaniasis Treatment with Miltefosine, an Oral Agent. Clin. Infect. Dis. 2001;33:e57-e61
9. Soto J, Arana BA, Toledo J, et ai. Miltefosiini uuden maailman iholeishmaniaasiin Clin Infect Dis. 2004; 38(9):1266-72.
10. Leonard R, Hardy J, van Tienhoven G, et ai. Satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu, monikeskustutkimus 6-prosenttisella miltefosiiniliuoksella, paikallisella kemoterapialla rintasyövän ihoetäpesäkkeissä. J Clin Oncol. 2001; 19(21):4150-9.
11. Escobar P, Yardley V, Croft SL. Heksadekyylifosfokoliinin (miltefosiini), AmBisomen ja natriumstiboglukonaatin (Pentostam) aktiivisuudet Leishmania donovani -bakteeria vastaan ​​immuunivajavaisissa scid-hiirissä. Antimicrob.Agents and Chemotherapy, 2001;:, Voi. 45, nro: 61872-1875
12. Murray HW, Delph-Etienne S, Heksadekyylifosfokoliinin (miltefosiini) viskeraalinen leishmanisidinen aktiivisuus hiirillä, joista puuttuu T-soluja ja aktivoitujen makrofagien mikrobisidisia mekanismeja. J. of Infect Dis. 2000; 181:795-799
13. Paris C, Loiseau PM, Bories C, Breard J. Miltefosiini aiheuttaa apoptoosin kaltaisen kuoleman Leishmania donovani promastigotesissa. Antimikrobiset aineet Chemother. 2004; 48(3):852-9.
14. Verma NK, Dey CS. Miltefosiinivälitteisen Leishmania donovanin kuoleman mahdollinen mekanismi. Antimikrobiset aineet Chemother. 2004; 48(8):3010-5.