Trattamento dell'emicrania acuta nei bambini

L'emicrania è comune nei bambini ed è una delle eziologie più comuni del mal di testa che porta alla presentazione dei bambini al pronto soccorso [1-3]. Nonostante l'elevata prevalenza, sono stati condotti pochi studi pediatrici sul trattamento acuto dell'emicrania. I farmaci anti-dopaminergici come la metoclopramide sono spesso considerati farmaci di prima linea nel trattamento dell'emicrania acuta in pronto soccorso [comunicazione personale con i medici del dipartimento di emergenza del Children's Hospital of Philadelphia], ma solo due studi pediatrici guidano questa gestione clinica. Uno era uno studio retrospettivo, non controllato e descrittivo [4] e uno era uno studio prospettico, in doppio cieco che confrontava un farmaco anti-dopaminergico con un altro farmaco ma non includeva un gruppo di controllo [5]. Sono necessari studi più rigorosi per determinare se i farmaci antidopaminergici comunemente utilizzati sono efficaci.

Eseguiremo uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco controllato con placebo sul trattamento acuto della cefalea emicranica pediatrica con metoclopramide.

Obiettivo primario L'obiettivo primario dello studio è determinare se la metoclopramide aggiunta alla cura standard [idratazione endovenosa (iv), camera oscurata] sia superiore al placebo e alla cura standard nel risolvere l'intensità dell'emicrania acuta entro due ore nei bambini di età compresa tra 8 e 18 anni presentarsi al Pronto Soccorso (DE).

Obiettivi secondari:

1. Determinare se la metoclopramide aggiunta alle cure standard (idratazione endovenosa, stanza buia) è superiore al placebo e alle cure standard nel risolvere l'intensità dell'emicrania acuta entro un'ora nei bambini di età compresa tra 8 e 18 anni che si presentano al pronto soccorso.
2. Determinare se la metoclopramide aggiunta alle cure standard (idratazione endovenosa, stanza buia) è superiore al placebo e alle cure standard nel risolvere l'intensità dell'emicrania acuta a 24 ore nei bambini di età compresa tra 8 e 18 anni che si presentano al pronto soccorso.

Disegno dello studio:

Lo studio è uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo di metoclopramide rispetto al placebo. I soggetti possono ricevere fino a due dosi del farmaco in studio a distanza di un'ora.

I bambini che si presentano al pronto soccorso con emicrania in base ai criteri della classificazione internazionale dei disturbi della cefalea (ICHD) saranno idonei per l'arruolamento. Verrà presentato un modulo di valutazione standard per garantire che i bambini soddisfino i criteri ICHD. I bambini verranno quindi randomizzati per ricevere metoclopramide o placebo (iniezione di liquidi per via endovenosa). Sia i pazienti che lo sperimentatore dello studio che esegue le valutazioni saranno ciechi per quanto riguarda l'assegnazione del gruppo, mentre il medico del Pronto Soccorso sarà a conoscenza dell'assegnazione del gruppo (agendo come il farmacista) in modo che se sorgono problemi possono essere valutati e trattati come clinicamente indicato. La valutazione della cefalea e delle caratteristiche associate avverrà dopo un'ora. Se il bambino non è privo di mal di testa, riceverà una seconda dose di metoclopramide o placebo. Se inizialmente hanno ricevuto metoclopramide, la seconda dose sarà metoclopramide e se inizialmente hanno ricevuto placebo, la seconda dose sarà placebo. La valutazione della cefalea e delle caratteristiche associate avverrà nuovamente dopo due ore. Questo segna l'endpoint primario, poiché il nostro obiettivo primario è determinare se la metoclopramide è superiore al placebo nel liberare i pazienti dal mal di testa dopo due ore.

La recidiva della cefalea sarà valutata a 24 ore.

Popolazione soggetto:

I bambini saranno reclutati dal Pronto Soccorso. Il consenso e l'assenso saranno ottenuti come descritto nel protocollo.

Numero di soggetti:

Tutti i soggetti saranno reclutati presso il Pronto Soccorso di una singola istituzione. Il calcolo delle dimensioni del campione suggerisce che avremo bisogno di 44 soggetti per l'analisi.

Durata dello studio La durata totale dello studio è di un giorno per ogni soggetto. Il tempo massimo di permanenza in Pronto Soccorso sarà di sei ore. Prevediamo che l'iscrizione dei soggetti richieda circa sei mesi.

Fasi di studio:

1. Fase di screening: al momento della presentazione al pronto soccorso, i pazienti con diagnosi di cefalea emicranica in base ai criteri della classificazione internazionale dei disturbi della cefalea saranno presi in considerazione per l'arruolamento. Se soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione, saranno acconsentiti/assentiti e arruolati nello studio.
2. Raccolta di informazioni di base Verranno raccolte informazioni demografiche di base, anamnesi, storia psicologica/psichiatrica, storia di cefalea passata e informazioni riguardanti la cefalea attuale.
3. I soggetti dello studio in doppio cieco saranno randomizzati a ricevere metoclopramide o placebo in uno studio in doppio cieco. Saranno raccolti i dati sulla cefalea di base e sui sintomi associati. Le valutazioni saranno eseguite a un'ora e due ore. La valutazione di due ore è l'endpoint primario. Se il mal di testa non si è risolto, si verificherà il crossover. I bambini che hanno ricevuto inizialmente metoclopramide riceveranno un'iniezione di placebo e, se necessario, una seconda iniezione un'ora dopo. I bambini che hanno ricevuto inizialmente il placebo riceveranno metoclopramide e, se necessario, una seconda iniezione un'ora dopo. Le valutazioni della cefalea verranno eseguite una e due ore dopo il crossover.
4. Fase di follow-up I pazienti valuteranno l'intensità del loro mal di testa e i sintomi associati in un giorno per valutare la recidiva.

Valutazioni di efficacia:

L'efficacia verrà valutata ogni ora dopo ogni farmaco (o somministrazione di placebo). L'efficacia nel ridurre l'intensità del mal di testa sarà giudicata su una scala di valutazione numerica da 0 a 10 punti. La misura primaria dell'efficacia sarà l'assenza di mal di testa (valutazione pari a zero). Le misure secondarie saranno il miglioramento dell'intensità della cefalea clinicamente rilevante (miglioramento di 6 punti) o il miglioramento misurabile (miglioramento di 3 punti), il miglioramento dei sintomi associati (basato su una scala categorica a 4 punti) o il miglioramento della disabilità (basato su una scala categorica a 4 punti).

Valutazioni sulla sicurezza:

Tutti i soggetti inseriti nello studio saranno inclusi nell'analisi di sicurezza. La frequenza e le descrizioni di tutti gli eventi avversi saranno riassunte. Eventuali eventi avversi gravi saranno descritti in dettaglio.

Piano statistico e analitico:

Sulla base di studi precedenti, stimiamo un'efficacia della metoclopramide dell'80% e un tasso di placebo del 35%. I calcoli della dimensione del campione e della potenza utilizzando un valore alfa di 0,05 e una potenza di 0,8 dimostrano che avremo bisogno di arruolare 44 pazienti nello studio. I soggetti che abbandonano a causa della necessità di farmaci di salvataggio più rapidi verranno mantenuti nell'analisi che verrà eseguita in un intent-to-treat.