Cotrimossazolo versus amoxicillina nel trattamento della polmonite acquisita in comunità nei bambini di età compresa tra 2 e 59 mesi

Un'infermiera di triage ha identificato e registrato i bambini di età compresa tra 2 e 59 mesi che presentavano una storia di tosse, difficoltà respiratorie o respirazione veloce (tachipnea) presso il Centro di valutazione dell'ospedale di Mulago. I bambini di età compresa tra 2 e 11 mesi con una frequenza respiratoria > 50 respiri al minuto e quelli di età compresa tra 12 e 59 mesi con una frequenza respiratoria > 40 respiri al minuto sono stati arruolati nello studio dopo il consenso informato dei genitori/tutori. La storia clinica includeva la registrazione dettagliata della malattia del paziente, la precedente storia medica e l'uso di antibiotici nella malattia attuale. L'approccio IMCI è stato particolarmente impiegato durante l'anamnesi e l'esame. Il Principal Investigator e l'assistente di ricerca hanno intervistato i custodi utilizzando un questionario strutturato. Sono stati prelevati 5 ml di sangue dalla fossa antecubitale per un esame emocromocitometrico completo e colture ematiche. Inoltre sono stati prelevati strisci di sangue sottili e spessi per i parassiti della malaria utilizzando campioni di sangue prelevati dal dito. È stato eseguito un test rapido degli anticorpi HIV per determinare lo stato sierologico dell'HIV dei bambini. I bambini di età inferiore a 18 mesi con un test anticorpale positivo sono stati indirizzati all'ospedale Mulago della Pediatric Infectious Disease Clinic (PIDC) per un test DNA-PCR per confermare il loro stato di infezione da HIV. I partecipanti allo studio sono stati collocati in una stanza ben aerata e sottoposti a induzione dell'espettorato. Il ricercatore principale, con l'aiuto dell'assistente di ricerca e di un'infermiera, ha eseguito la procedura.

I pazienti dello studio sono stati nebulizzati con salbutamolo alla dose di 0,1 mg/kg in 3 ml di soluzione fisiologica. 3 ml di soluzione fisiologica sterile al 3% sono stati somministrati attraverso un nebulizzatore con maschera facciale per circa 10-15 minuti. L'espettorato è stato ottenuto per espettorazione (nei bambini che potevano farlo) o per aspirazione nasofaringea in quelli che non erano in grado di espettorare. La colorazione Gram, la colorazione ZN e la coltura e la sensibilità sono state eseguite sull'espettorato. La saturazione di ossigeno è stata misurata prima e dopo l'induzione dell'espettorato. Per quei bambini che avevano una saturazione di ossigeno inferiore al 92% o che non potevano tollerare l'induzione dell'espettorato, la procedura è stata rinviata al giorno successivo quando i bambini erano più stabili. Tuttavia, hanno continuato con il trattamento. L'assegnazione del trattamento è stata nascosta ai pazienti, ai genitori e al personale dello studio. I bambini assegnati al co-trimossazolo hanno ricevuto un farmaco attivo (8 mg/kg/dose di trimetoprim + 40 mg/kg/dose di sulfametossazolo) e amoxicillina placebo due volte al giorno. I bambini assegnati all'amoxicillina hanno ricevuto il medicinale attivo (25 mg/kg/dose) e il co-trimossazolo placebo due volte al giorno. È stato sviluppato uno schema di randomizzazione utilizzando una tabella di numeri casuali generati dal computer. I partecipanti allo studio sono stati assegnati in modo casuale al trattamento in blocchi da 4 a 12. Sia i farmaci che il placebo sono stati prodotti e confezionati in volumi da 100 ml e avevano lo stesso colore. Il trattamento è stato avviato non appena i pazienti sono stati arruolati nello studio dopo il prelievo dei campioni di sangue e di espettorato. Le dosi del farmaco sono state calcolate in base al peso corporeo. Il cotrimossazolo è stato somministrato per via orale (sciroppo) in una dose di 8 mg/kg/dose di trimetoprim, 40 mg/kg/dose di sulfametossazolo e amoxicillina per via orale (sciroppo) in una dose di 25 mg/kg/dose ogni 12 ore fino al raggiungimento di un totale di 5 giorni . Lo studio prevedeva due bracci di trattamento; un braccio è stato assegnato in modo casuale a ricevere amoxicillina attiva più placebo cotrimossazolo per via orale e l'altro braccio è stato assegnato in modo casuale a ricevere cotrimossazolo attivo con amoxicillina placebo due dosi al giorno. L'infermiere dello studio e il ricercatore principale hanno dimostrato al genitore/tutore come somministrare i farmaci dello studio somministrando la prima dose dalla clinica. È stata fornita una spiegazione su come somministrare farmaci a casa e il livello di comprensione è stato controllato prima di lasciare la clinica. I custodi sono stati istruiti a non somministrare altri farmaci, in particolare antibiotici, diversi da quelli somministrati in ospedale e sono stati istruiti a tornare in clinica il giorno 3 e 5 del trattamento. Lo sciroppo di paracetamolo è stato somministrato a bambini febbrili alla dose di 15 mg/kg ogni 4-6 ore se la loro temperatura ascellare era di 38,5 gradi Celsius e superiore. La vitamina A è stata somministrata secondo le linee guida di raccomandazione nazionali. Ai pazienti a cui è stata diagnosticata la malaria da vetrini di sangue sono state somministrate compresse di Arthemeter-Lumefantrine. Sono stati somministrati anche altri farmaci in base alla presentazione e alla diagnosi. Il giorno dell'arruolamento è stato conteggiato come giorno 0. Dopo tre giorni di trattamento, i pazienti sono stati controllati per segni di pericolo generale e valutati per tosse o difficoltà respiratorie e la frequenza respiratoria è stata contata. Il miglioramento è stato definito come una frequenza respiratoria più lenta (tornata al range normale per età, o inferiore di oltre 5 respiri al minuto rispetto alla valutazione precedente), meno febbre, normale saturazione di ossigeno e migliore appetito, quindi ai pazienti è stato chiesto di completare i 5 giorni antibiotici e follow-up finale il giorno 5 del trattamento.