Kotrimoksazol w porównaniu z amoksycyliną w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc u dzieci w wieku 2-59 miesięcy

Pielęgniarka zajmująca się segregacją zidentyfikowała i zarejestrowała dzieci w wieku od 2 do 59 miesięcy, które zgłaszały się z historią kaszlu, trudności w oddychaniu lub szybkiego oddychania (tachypnea) w Ośrodku Oceny Szpitala Mulago. Dzieci w wieku 2-11 miesięcy z częstością oddechów >50 oddechów na minutę oraz dzieci w wieku 12-59 miesięcy z częstością oddechów > 40 oddechów na minutę zostały włączone do badania po uzyskaniu świadomej zgody rodziców/opiekunów. Wywiad kliniczny zawierał szczegółowy zapis choroby pacjenta, wcześniejszy wywiad lekarski oraz stosowanie antybiotyków w obecnej chorobie. Podejście IMCI było szczególnie stosowane podczas zbierania i badania historii. Główny badacz i asystent badawczy przeprowadzili wywiady z opiekunami za pomocą ustrukturyzowanego kwestionariusza. Pobrano 5 ml krwi z przedniego dołu łokciowego w celu pełnej morfologii krwi i posiewów krwi. Ponadto pobrano cienkie i grube rozmazy krwi na obecność pasożytów malarii, używając próbek krwi pobranych z nakłucia palca. Wykonano szybki test na przeciwciała HIV w celu określenia statusu serologicznego HIV u dzieci. Dzieci w wieku poniżej 18 miesięcy z dodatnim wynikiem testu na obecność przeciwciał zostały skierowane do szpitala Pediatric Infectious Disease Clinic (PIDC) w Mulago w celu przeprowadzenia testu DNA-PCR w celu potwierdzenia ich statusu zakażenia wirusem HIV. Uczestników badania umieszczono w dobrze napowietrzonym pomieszczeniu i poddano indukcji plwociny. Procedurę przeprowadzał kierownik badania z pomocą asystenta badawczego i pielęgniarki.

Badani pacjenci byli nebulizowani salbutamolem w dawce 0,1 mg/kg w 3 ml soli fizjologicznej. Przez około 10-15 minut podawano 3 ml 3% sterylnej soli fizjologicznej przez nebulizator maski twarzowej. Plwocinę pobierano przez odkrztuszanie (u dzieci, które potrafiły to robić) lub przez odsysanie przez nos i gardło u tych, którzy nie byli w stanie odkrztusić. Barwienie metodą Grama, barwienie ZN oraz posiew i czułość przeprowadzono na plwocinie. Nasycenie tlenem mierzono przed i po indukcji plwociny. W przypadku dzieci, u których wysycenie tlenem było mniejsze niż 92% lub które nie tolerowały indukcji plwociny, procedurę odroczono do następnego dnia, kiedy stan dzieci był bardziej stabilny. Kontynuowali jednak leczenie. Przypisanie leczenia było ukryte przed pacjentami, rodzicami i personelem badawczym. Dzieci, którym przydzielono ko-trimoksazol, otrzymywały aktywny lek (8 mg/kg/dawkę trimetoprimu + 40 mg/kg/dawkę sulfametoksazolu) i amoksycylinę placebo dwa razy dziennie. Dzieci, którym przydzielono amoksycylinę, otrzymywały aktywny lek (25 mg/kg/dawkę) i ko-trimoksazol placebo dwa razy dziennie. Schemat randomizacji opracowano przy użyciu tabeli liczb losowych wygenerowanych przez komputer. Uczestnicy badania zostali losowo przydzieleni do leczenia w blokach od 4 do 12. Oba leki i placebo zostały wyprodukowane i zapakowane w objętości 100 ml i miały ten sam kolor. Leczenie rozpoczęto zaraz po włączeniu pacjentów do badania po pobraniu próbek krwi i plwociny. Dawki leków obliczano na podstawie masy ciała. Kotrimoksazol podawano doustnie (syrop) w dawce 8mg/kg/dawkę trimetoprimu, 40mg/kg/dawkę sulfametoksazolu i doustnie (syrop) amoksycylinę w dawce 25mg/kg/dawkę co 12 godzin do osiągnięcia łącznie 5 dni . Badanie obejmowało dwie grupy terapeutyczne; jedno ramię zostało losowo przydzielone do grupy otrzymującej czynną amoksycylinę i placebo-kotrimoksazol doustnie, a drugie ramię zostało losowo przydzielone do grupy otrzymującej dwie dawki dziennie aktywnego kotrimoksazolu i placebo-amoksycyliny. Pielęgniarka badająca i główny badacz zademonstrowali rodzicowi/opiekunowi, jak podawać badane leki, podając pierwszą dawkę z kliniki. Wyjaśniono, jak podawać leki w domu i sprawdzano poziom zrozumienia przed opuszczeniem kliniki. Opiekunowie zostali poinstruowani, aby nie podawać żadnych innych leków, zwłaszcza antybiotyków, innych niż te podawane w szpitalu i zostali poinstruowani, aby wrócić do kliniki w 3 i 5 dniu leczenia. Syrop z paracetamolem podawano gorączkującym dzieciom w dawce 15 mg/kg co 4-6 godzin, jeśli ich temperatura pod pachą wynosiła 38,5 stopnia Celsjusza i więcej. Witaminę A podawano zgodnie z zaleceniami krajowymi. Pacjentom, u których na podstawie preparatów krwi zdiagnozowano malarię, podawano tabletki Arthemeter-Lumefantrine. Zgodnie ze zgłoszeniem i diagnozą podawano również inne leki. Dzień włączenia liczono jako dzień 0. Po trzech dniach leczenia pacjentów sprawdzano pod kątem objawów ogólnego zagrożenia i oceniano pod kątem kaszlu lub trudności w oddychaniu oraz liczono częstość oddechów. Poprawę zdefiniowano jako wolniejszą częstość oddechów (albo powrót do normalnego zakresu dla wieku, albo o ponad 5 oddechów na minutę mniej w porównaniu z poprzednią oceną), mniejszą gorączkę, normalne nasycenie tlenem i lepszy apetyt, po czym poproszono pacjentów o ukończenie 5 dni antybiotykoterapii i końcowa kontrola w 5 dniu leczenia.