Efficacia e parametri farmacocinetici/farmacodinamici della cefoxitina nelle donne con pielonefrite acuta senza sintomi di gravità dovuta a β-lattamasi ad ampio spettro produttrice di Escherichia Coli (FOXICOLI)

Studio clinico:

Questo è uno studio prospettico, multicentrico, non comparativo, proof of concept che valuta l'efficacia di cefoxitina nelle donne con pielonefrite acuta da E. coli produttrice di ESBL senza sintomi di gravità. Questo antibiotico è già disponibile in commercio e il suo profilo di tollerabilità è ben noto, ma non è mai stato valutato in precedenza per trattare questo particolare tipo di infezione.

L'obiettivo primario di questo studio è valutare la risposta clinica e microbiologica al trattamento con cefoxitina in donne con pielonefrite acuta senza sintomi di gravità dovuta a E. coli produttore di ESBL.

Gli obiettivi secondari sono:

Nelle donne con pielonefrite causata da E.coli produttore di ESBL:

• Acquisire una migliore comprensione dell'attuale epidemiologia dell'E. coli produttore di ESBL associato a IVU febbrile
• Valutare l'impatto dell'uso di cefoxitina sulla comparsa di resistenza nei batteri colonizzatori del tratto gastrointestinale nelle donne con pielonefrite trattate con cefoxitina e identificare i meccanismi associati
• Caratterizzare i parametri PK/PD per cefoxitin al fine di ottimizzare la strategia di dosaggio per quell'antibiotico
• Valutare il profilo di tolleranza della cefoxitina

Determinazione della dimensione del campione, fattibilità dell'arruolamento In questo studio proof of concept non è stato possibile calcolare la dimensione minima del campione, ma un arruolamento totale di 40 pazienti negli 8 centri partecipanti sembra adeguato per valutare l'efficacia della cefoxitina nel trattamento della pielonefrite acuta non complicata e studiarne l'impatto sull'emergere della resistenza. Alla metà delle donne arruolate verrà ripetuta la misurazione della concentrazione sierica di cefoxitina: 6 campioni di sangue prelevati entro 6 ore dall'iniezione di una delle dosi ricevute tra il 3° e l'ultimo giorno di trattamento. Verrà condotta una valutazione della sicurezza da parte di un comitato indipendente sui primi cinque pazienti arruolati.

L'incidenza precisa della pielonefrite acuta da E.coli produttrice di ESBL senza sintomi di gravità negli 8 centri partecipanti non è nota. All'ospedale BICHAT, l'incidenza di E.coli produttore di ESBL nel 2008 è stata di 0,66/100 ricoveri (57.778 ricoveri/anno). Era 0,46/1000 giorni di ricovero al BEAUJON nel 2009 con il 36,5% da campioni di urina. Lo stesso anno, l'ospedale Saint-Louis ha registrato 18 batteriemie secondarie all'infezione da E.coli produttore di ESBL, il 6% originato da un'infezione delle vie urinarie. Questi ultimi numeri sottostimano l'effettiva incidenza di pielonefrite da E coli produttrice di ESBL in quell'ospedale, tenendo conto solo delle infezioni del tratto urinario associate alle batteriemie. Stimiamo che ci siano circa 10 casi di pielonefrite da E.coli produttrice di ESBL in questi centri ogni anno.

Schema e conduzione dello studio/indagini effettuate dal CIC Non appena disponibile l'antibiogramma, a conferma della diagnosi di E. coli produttore di ESBL e previa verifica dei criteri di inclusione, informazione e ottenimento del consenso scritto, cefoxitina (2 grammi perfusione endovenosa di 30 minuti ogni 6 ore) verrà somministrato per 10 giorni. Una visita di controllo e un'urinocoltura verranno eseguite al giorno 2, giorno 7 e alla fine del trattamento, giorno 10. Un tampone rettale verrà eseguito all'arruolamento prima della prima dose di antibiotico, alla fine del trattamento (giorno 10) e al giorno 40. Il periodo di inclusione sarà di 2 anni e la partecipazione di ciascun paziente durerà 40 giorni.

Lo studio farmacocinetico verrà eseguito su 20 pazienti arruolati presso uno dei 4 CIC dell'ospedale Saint-Louis, BICHAT, HENRI-MONDOR e HEGP. La misurazione della concentrazione sierica di cefoxitina verrà effettuata il 3° giorno di trattamento o tra la 9a e la 12a dose di antibiotico. I campioni saranno prelevati come segue: t0 (immediatamente prima di iniziare l'infusione di cefoxitina); t30 min (alla fine dell'infusione); t45 min ; t1h ; t3h ; t6h (prima della dose successiva) per un totale di 6 campioni.

Criteri di valutazione dell'obiettivo primario Risposta clinica e microbiologica definita al termine del trattamento con cefoxitina dalla presenza dei 3 seguenti criteri: (i) afebbrile (temperatura > 36° e < 38°C), (ii) risoluzione dei sintomi urinari presenti al momento della diagnosi: disuria, urgenza, frequenza, urine torbide, dolore alla minzione, dolore pelvico o lombare (iii) urinocoltura sterile.

Criteri di valutazione per l'obiettivo secondario (i) Risposta clinica e microbiologica a 48 ore dall'inizio del trattamento con cefoxitina; (ii) recidiva precoce al giorno 40; (iii) parametri PK/PD; (iv) effetti collaterali della cefoxitina.

Statistiche, modellazione PK/PD, ottimizzazione del regime di dosaggio della cefoxitina Le variabili qualitative saranno riportate in percentuale dei soggetti studiati e le variabili quantitative da una mediana. I confronti utilizzeranno test non parametrici. I test saranno bilaterali e utilizzeranno una soglia di significatività del 5%. Il tasso di risposta clinica e microbiologica alla fine del trattamento con cefoxitina sarà riportato come percentuale con una stima dell'intervallo di confidenza (CI) del 95% (utilizzando una distribuzione binomiale). L'analisi farmacocinetica sarà condotta utilizzando un approccio di popolazione e saranno stimati i parametri farmacocinetici medi per cefoxitina così come la variabilità interpaziente. L'analisi della popolazione PK esaminerà diverse covariabili demografiche e cliniche al fine di valutare la loro influenza sui parametri PK/PD; le covariabili studiate saranno: età, peso, BMI, pressione arteriosa e clearance della creatinina. Al fine di studiare la relazione tra farmacocinetica e risposta clinica a H48 e alla fine del trattamento nonché a J40±5, i parametri farmacocinetici dei pazienti saranno confrontati utilizzando i test non parametrici di Wilcoxon e Mann-Whitney.

Ceppi di E.coli produttori di ESBL responsabili della pielonefrite nelle donne: tipizzazione e identificazione del sottotipo

I ceppi produttori di ESBL saranno selezionati con il metodo della sinergia, utilizzando un disco contenente una cefalosporina di 3a generazione, come cefotaxime, e un altro disco contenente un inibitore della β-lattamasi, acido clavulanico, secondo le raccomandazioni delle autorità competenti dell'antibiogramma. I ceppi isolati saranno poi analizzati ulteriormente su tre aspetti principali: (i) il gruppo filogenetico sarà determinato mediante PCR multiplex (ii) la tipizzazione della sequenza dei ceppi sarà effettuata utilizzando la tipizzazione a sequenza multipla (iii) la presenza di 46 geni associati con fattori di virulenza extra-intestinali saranno identificati mediante multiplex PCR.

Anche la determinazione del tipo di ESBL sarà effettuata mediante PCR.

Individuazione di ceppi resistenti alla cefoxitina che colonizzano il tratto gastrointestinale di donne con pielonefrite prima del trattamento con cefoxitina; comparsa di resistenza durante il trattamento e determinazione dei meccanismi associati di resistenza alla cefoxitina

Lo screening per enterobacteriaceae con ridotta sensibilità alla cefoxitina sarà effettuato mediante piastratura di un tampone rettale (o un campione di feci) su terreno DRIGALSKI contenente 10 mg/l di cefoxitina. Meccanismi di resistenza acquisiti in specie normalmente sensibili alla cefoxitina (E. coli, Klebsiella spp.) saranno caratterizzati: iperproduzione di Amp C in E. coli, iperespressione delle pompe di efflusso e alterazioni delle purine in E. coli e K. pneumoniae. Se è necessario confrontare i ceppi, sarà fatto usando ERIC2 PCR come precedentemente descritto in letteratura.

Aspetti etici

Il protocollo di ricerca sarà presentato al comitato etico, una volta ottenuto il consenso del promotore (con prova dell'assicurazione richiesta e del pagamento delle tasse). Il parere del comitato sarà incluso in un modulo consegnato dal promotore alle autorità competenti prima dell'inizio dello studio. Tutti i pazienti arruolati dovranno firmare un consenso informato prima che venga eseguita qualsiasi indagine o trattamento. I moduli di consenso saranno conservati per 30 anni dal CIC. I pazienti saranno informati dei risultati dopo il completamento dello studio.

Impatto previsto dello studio sulla salute pubblica

I benefici attesi dall'uso di cefoxitina nelle donne con pielonefrite da E.coli acuta non complicata produttrice di ESBL sono (i) un'efficacia clinica e microbiologica simile a quella dei carbapenemi; (ii) una diminuzione della pressione selettiva sui batteri che colonizzano il tratto gastrointestinale, quindi contribuendo a prevenire la comparsa di Enterobacteriaceae produttrici di carbapenemasi (iii) una diminuzione del costo associato al farmaco.