Valutazione emodinamica con Doppler transesofageo (TED) durante la ventilazione prona nei pazienti con ARDS

Introduzione e motivazione dello studio:

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) complica comunemente la malattia acuta nelle unità di terapia intensiva (ICU). Questa sindrome è associata ad alta morbilità e mortalità. Nella gestione dei pazienti con ARDS, la ventilazione polmonare protettiva e la ventilazione prona sono strategie chiave che hanno mostrato benefici in termini di sopravvivenza negli ultimi anni e ora diventano parte standard della cura in questi pazienti. È stato segnalato che la posizione prona ha disturbi emodinamici come ipotensione e aritmie. La ventilazione prona può avere diversi effetti cardiovascolari con alcuni che suggeriscono un aumento della gittata cardiaca e pochi una diminuzione della gittata cardiaca con una letteratura poco chiara fino ad oggi con uno studio recente che suggerisce che i pazienti con riserva di precarico avevano una gittata cardiaca aumentata rispetto ai pazienti senza riserva di precarico.

In terapia intensiva, il monitoraggio emodinamico viene eseguito come parte della cura standard della gestione nei pazienti critici. Esistono diverse modalità di monitoraggio emodinamico continuo, che aiutano nella valutazione tempestiva e negli interventi appropriati per ottimizzare la gittata cardiaca per mantenere un'adeguata perfusione d'organo in questi pazienti critici. La gittata cardiaca potrebbe essere valutata mediante tecnica di termodiluizione con catetere arterioso polmonare, analisi del contorno del polso della forma d'onda arteriosa o ecocardiografia. Negli ultimi anni, il Doppler transesofageo (TED) è diventato uno degli strumenti di valutazione emodinamica standard in terapia intensiva grazie alla sua minima invasività e facilità d'uso. TED utilizza il principio dello spostamento Doppler che viene abitualmente utilizzato per misurare la gittata cardiaca sia nell'ecocardiografia transtoracica che transesofagea. L'utilità clinica del TED, con il vantaggio della minima invasività, nella valutazione delle perturbazioni emodinamiche sia in sala operatoria che in terapia intensiva è stata stabilita da vari studi. La gittata cardiaca misurata con Doppler ha mostrato un'elevata validità e concordanza clinica con la tecnica di termodiluizione dell'arteria polmonare gold standard, che è più invasiva. La valutazione emodinamica in posizione prona con TED è stata studiata intraoperatoriamente con buona correlazione. Nello studio attuale, i ricercatori valuteranno gli effetti emodinamici acuti della ventilazione prona con TED in pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS).

Metodologia del piano di lavoro:

Questo sarà uno studio prospettico osservazionale, da condurre in terapia intensiva a 12 posti letto del dipartimento di terapia intensiva, Sanjay Gandhi Institute of Postgraduate and Medical Sciences, Lucknow. I pazienti con ARDS il cui monitoraggio emodinamico viene eseguito da TED e pianificati per la ventilazione prona su decisione del medico curante, saranno sottoposti a screening per l'inclusione in questo studio.

Dopo il consenso informato del familiare del paziente per l'inclusione nello studio, verranno annotati i dati demografici tra cui età, sesso, peso, altezza e peso corporeo ideale (IBW). Tutti i partecipanti allo studio eseguiranno un'ecocardiografia transtoracica prima dell'inclusione per escludere condizioni che possono interferire con letture doppler esofagee come coartazione aortica, stenosi aortica grave o grave rigurgito aortico. Il monitoraggio emodinamico con TED (Cardio Q) in questi pazienti sarà deciso e avviato dal medico curante. Come parte del trattamento standard per ARDS, tutti i pazienti riceveranno strategie di ventilazione polmonare protettiva secondo il protocollo ARDS net con sedazione appropriata, e anche questi pazienti avranno un monitoraggio dei segni vitali invasivo e non invasivo secondo il protocollo ICU.

Dopo la decisione per la ventilazione prona da parte del medico curante e l'ottenimento del consenso per l'inclusione in questo studio, prima di qualsiasi misurazione dei parametri durante il periodo di studio, verrà verificata la posizione della sonda di TED per garantire l'acquisizione ottimale del segnale di velocità massima. I parametri emodinamici e respiratori di base (T1) saranno annotati in posizione di elevazione della testa a 45 gradi. Il secondo set (T2) di parametri emodinamici verrà annotato dopo il test di sollevamento della gamba passiva (PLR). Terza serie (T3) di parametri emodinamici in posizione supina insieme alla misurazione della IAP.

Tutti i pazienti con ARDS saranno pronati come da protocollo di terapia intensiva, con misure protettive per gli occhi, braccia estese e utilizzando adeguati supporti toraco-pelvici per scaricare l'addome e prendendo tutte le altre precauzioni necessarie per la posizione prona. Dopo il proning, i trasduttori per il monitoraggio invasivo verranno azzerati rispetto alle pressioni atmosferiche.

Verrà annotata la quarta serie (T4) di parametri (emodinamici) 5 minuti dopo la ventilazione prona. Mentre, il quinto set (T5) di parametri (emodinamici, respiratori e IAP) verrà annotato 10 minuti dopo la ventilazione prona. Successivamente, i parametri emodinamici verranno annotati a 20 minuti (T6) e l'ultima serie (T7) di parametri (emodinamici e respiratori) verrà annotata 30 minuti dopo l'inizio della ventilazione prona.

Calcolo della dimensione del campione: la dimensione del campione è stata calcolata mediante analisi della potenza utilizzando il software PASS 2008, con una differenza nella media della gittata cardiaca di 0,6 litri/minuto/metro2 tra due gruppi appaiati e con un intervallo di confidenza (CI) del 95% e una potenza dell'80% dello studio , 22 pazienti richiederanno. Quindi, i ricercatori hanno pianificato di includere 25 pazienti per il nostro studio.

Raccolta dati: le caratteristiche demografiche e cliniche (ventilatorie ed emodinamiche) di tutti i pazienti inclusi saranno raccolte su proforma strutturata. Verranno registrati anche i punteggi di prognosi in terapia intensiva, ovvero il punteggio APACHE II (Acute Physiological and Chronic Health Evaluation) e la valutazione sequenziale della disfunzione d'organo (SOFA). Dai parametri basali annotati prima di far girare il paziente in posizione prona e dopo il PLR, i parametri emodinamici e ventilatori a intervalli di tempo sequenziali verranno annotati fino a trenta minuti dopo l'inizio della ventilazione in posizione prona.

Intervento: zero. Tutti i pazienti saranno gestiti secondo la decisione del team di cura in terapia intensiva