Effetti dell'amlodipina e di altri agenti che abbassano la pressione sanguigna sulla funzione microvascolare (TREAT-SVDs)

Criterio di inclusione:

I pazienti possono essere arruolati nello studio se sono stati soddisfatti tutti i seguenti criteri:

• SVD sintomatica definita come

  • Storia di ictus lacunare clinico negli ultimi 5 anni con un corrispondente piccolo infarto sottocorticale visibile alla risonanza magnetica o alla TC* compatibile con la sindrome clinica.

    *Alla risonanza magnetica, l'infarto recente è definito come una lesione per immagini pesate in diffusione (DWI) alla scansione MRI acuta. Alla TC, l'infarto recente è definito come un nuovo infarto alla TC entro 3 settimane dall'evento che non era visibile alla TC del ricovero. I pazienti ricoverati in ospedale con un'evidente sindrome lacunare e una perfusione TC/TC compatibile con un infarto lacunare ma senza una RM in fase (sub)acuta e nessuna TC ripetuta eseguita nel contesto dell'assistenza clinica possono essere reclutati per il TRATTAMENTO- SVD. Dopo aver fornito il consenso informato saranno invitati per la visita di screening inclusa una risonanza magnetica 3T. La 3T MRI servirà a verificare la presenza di una nuova lesione, relativa alla TC di ricovero, compatibile con un infarto lacunare e compatibile con la sindrome lacunare. Se tale lesione è presente, il paziente sarà sottoposto all'ulteriore valutazione TREAT-SVDs. Se non si osserva tale lesione, il paziente sarà escluso dallo studio e considerato un fallimento dello screening.

  • o deterioramento cognitivo definito come visitare una clinica della memoria con disturbi cognitivi, deterioramento cognitivo oggettivo* e capacità di consenso, e con iperintensità della materia bianca profonda (WMH) confluenti alla risonanza magnetica (definita sulla scala di Fazekas come punteggio WMH profondo ≥ 2)

    *concluso dal medico curante sulla base di uno strumento di misurazione cognitiva convalidato (ad esempio, ma non limitato a MoCA o CAMCOG)

  • o una diagnosi di CADASIL stabilita dal test genetico molecolare del gene NOTCH3 (presenza di una mutazione archetipica che influenza la cisteina) o la presenza di materiale osmiofilo granulare nell'analisi ultrastrutturale al microscopio elettronico della biopsia cutanea

• Indicazione per il trattamento antipertensivo (come definito dal rispetto di uno dei seguenti):

  • Ipertensione definita come SBP ≥ 140 mmHg o PA diastolica (DBP) ≥ 90 mmHg senza trattamento antipertensivo o uso di un farmaco antipertensivo per ipertensione precedentemente diagnosticata
  • Storia precedente di ictus o attacco ischemico transitorio (TIA)
• Età 18 anni o più
• Consenso informato scritto

Criteri di esclusione:

I pazienti saranno esclusi dalla sperimentazione per uno dei seguenti motivi:

• I criteri di inclusione non sono soddisfatti
• Riluttanza o impossibilità a fornire il consenso scritto
• Donne incinte o che allattano, donne in età fertile che non assumono contraccettivi.

La contraccezione accettabile nelle donne in età fertile è una misura contraccettiva "altamente efficace" come definita dal Clinical Trials Facilitation Group e comprende contraccezione combinata (contenente estrogeni e progesterone) o a base di solo progesterone associata all'inibizione dell'ovulazione, o dispositivo intrauterino, o tuba bilaterale occlusione.

• Controindicazioni alla risonanza magnetica (pacemaker, clip per aneurisma, impianto cocleare ecc.)
• Altre importanti condizioni neurologiche o psichiatriche che interessano il cervello e interferiscono con il disegno dello studio (ad es. sclerosi multipla)

• In caso di sindrome da ictus lacunare clinica altre cause di ictus come

  • ≥ 50% di stenosi luminale (NASCET) nelle grandi arterie che irrorano l'area di ischemia
  • fonte di embolia cardioembolica a rischio maggiore (fibrillazione atriale permanente o parossistica, flutter atriale sostenuto, trombo intracardiaco, valvola cardiaca protesica, mixoma atriale o altri tumori cardiaci, stenosi mitralica, infarto del miocardio recente (<4 settimane), frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore a 30%, vegetazioni valvolari o endocardite infettiva)
  • altre cause specifiche di ictus identificate (ad es. arterite, dissezione, emicrania/vasospasmo, abuso di droghe)
• Altro fattore di rischio di ictus che richiede un intervento immediato che precluderebbe il coinvolgimento nello studio
• Compromissione renale (eGFR < 35 ml/min)
• Aspettativa di vita < 2 anni
• Uso di > 2 farmaci antipertensivi alla dose massima o equivalente (un farmaco alla dose massima e due farmaci alla metà della dose massima) per un adeguato controllo della pressione arteriosa

• Controindicazioni alle preparazioni antihypertensive applicate come conosciute

  • Stenosi aortica grave
  • Stenosi bilaterale dell'arteria renale
  • Gravi disturbi circolatori arteriosi
  • Blocco atrioventricolare II° o III° o sindrome del seno malato
  • Insufficienza cardiaca (NYHA III o IV)
  • Bradicardia, frequenza cardiaca a riposo < 50/min
  • Malattie broncospastiche come l'asma bronchiale grave
  • Grave disfunzione epatica come cirrosi epatica
  • Uso di monoaminossidasi (MAO)-A-bloccanti
  • Uso di simvastatina > 20 mg/die
  • Acidosi metabolica
  • Omeostasi elettrolitica disturbata come ipercalcemia, ipokaliemia e iponatremia
  • Iperuricemia sintomatica (gotta)