Stimolazione ventricolare destra bifocale nel blocco di branca destra e insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta. Lo studio verifica la superiorità della stimolazione bifocale del ventricolo destro rispetto al defibrillatore impiantabile VVI nel blocco di branca destra e nell'insufficienza cardiaca. (BiPARK-HF)

FONDAMENTO LOGICO:

È noto che la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) migliora le prestazioni cardiache e riduce la morbilità e la mortalità nell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) nonostante la terapia medica ottimale (OMT). Diversi studi hanno dimostrato che i pazienti con blocco di branca sinistra (BBS) rispondono favorevolmente alla CRT, mentre vi è meno certezza sulla morfologia senza BBS.

In particolare, non è chiaro se i pazienti con blocco di branca destra (RBBB) e HFrEF traggano beneficio dalla CRT. Alcuni studi suggeriscono la mancanza di esiti favorevoli. Ne consegue che i defibrillatori impiantabili VVI sono impiantati nella maggior parte dei pazienti con BBD. D'altra parte la stimolazione bifocale del ventricolo destro potrebbe essere utile come approccio alternativo nei pazienti con BBD. Consiste di due elettrocateteri endocardici impiantati nel ventricolo destro. Il primo elettrocatetere è impiantato nell'area del fascio di His e il secondo elettrocatetere è nell'apice del ventricolo destro. In questo modo il pacing bifocale potrebbe diminuire i ritardi inter- e intraventricolari, migliorando così l'emodinamica del ventricolo sinistro. Tuttavia, ad oggi non sono stati progettati studi specificamente randomizzati.

SCOPO:

Per dimostrare la superiorità della stimolazione bifocale del ventricolo destro rispetto al placebo (defibrillatore impiantabile VVI) in RBBB e HFrEF nonostante l'OMT.

DESIGN Studio cross-over multicentrico prospettico randomizzato, in doppio cieco. MASCHERAMENTO L'investigatore responsabile della programmazione del dispositivo è mascherato dalla conoscenza dei dati clinici, funzionali ed ecocardiografici. D'altra parte l'ecocardiografo è mascherato dall'avere conoscenza della modalità di stimolazione. Ai pazienti viene impedito di conoscere i propri dati clinici, funzionali e del dispositivo.

POPOLAZIONE Verrebbero arruolati almeno cinquanta pazienti. Il periodo di iscrizione dovrebbe essere di un anno. La durata complessiva dello studio dovrebbe essere di due anni.

CRITERI DI AMMISSIBILITÀ BBD e HFrEF (frazione di eiezione ventricolare sinistra ≤35%) in ritmo sinusale, in classe NYHA II-III o ambulatoriale IV nonostante TMO.

CRITERI DI ESCLUSIONE

-Rifiuto o revoca del consenso informato. Insufficienza renale (velocità di filtrazione glomerulare ≤ 60 ml/min). Aspettativa di vita < 12 mesi. Neoplasia attiva. Fibrillazione atriale permanente.40 giorni successivi alla sindrome coronarica acuta.Blocco atrio-ventricolare (da blocco AV di secondo grado).Cardiopatie valvolari con indicazioni chirurgiche.

PROTOCOLLO Ogni paziente viene sottoposto a valutazione di base. Vengono raccolte informazioni sulla terapia farmacologica, il ricovero, la classe funzionale NYHA, il complesso QRS, il tipo di cardiopatia e le comorbilità. La qualità della vita (QOL) è definita dal questionario Minnesota Living with Heart Failure. La capacità funzionale è valutata da 6MWT (facoltativamente da test da sforzo cardiopolmonare). Viene eseguito l'ecocardiogramma transtoracico, analizzando: diametri e volumi del ventricolo sinistro, frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF), diametro e area dell'atrio sinistro, TAPSE, valvulopatia, pressione arteriosa polmonare sistolica. Tutti i pazienti vengono sottoposti a terapia di resincronizzazione ventricolare destra bifocale: viene impiantato l'elettrocatetere atriale destro, mentre il primo elettrocatetere ventricolare viene posizionato nell'area del fascio di His e il secondo elettrocatetere ventricolare nell'apice del ventricolo destro. Quindi gli elettrocateteri vengono collegati ai rispettivi canali di un generatore CRT-D. Dopo l'impianto, tutti i dispositivi vengono programmati in modalità VVI. Dopo i primi 40±10 giorni (first f-up) i pazienti vengono randomizzati 1:1 alla modalità VVI 40 battiti/minuto (braccio placebo) o alla modalità DDD bifocale 60 battiti/minuto (con ritardo VV 0 msec e ritardo AV ottimale) . Dopo sei mesi (secondo f-up) viene eseguita una valutazione clinica e strumentale pari al basale, oltre al controllo dei parametri elettrici dei dispositivi. Quindi viene eseguito il passaggio delle braccia (dalla modalità VVI alla modalità DDD bifocale e viceversa). A 12 mesi (fine follow-up) viene valutata una valutazione uguale a quella effettuata a 6 mesi. I dati ecocardiografici vengono svelati all'investigatore responsabile della programmazione del dispositivo. In questo modo viene programmata la modalità di stimolazione in grado di determinare il miglior miglioramento clinico (modalità VVI o DDD bifocale) e lo studio si chiude.

ENDPOINT PRIMARIO Il presupposto principale è che la stimolazione bifocale possa aumentare di almeno il 20% la distanza percorsa durante il 6MWT rispetto al basale e alla modalità VVI. L'endpoint primario è la distanza percorsa (espressa in metri) durante il 6MWT, valutata al basale, Follow-up a 6 mesi e follow-up a 12 mesi. In particolare, i cambiamenti nel 6MWT osservati durante la modalità DDD bifocale rispetto alla linea di base e alla modalità VVI sarebbero significativi se vi fosse un aumento di almeno il 20%.

ENDPOINT SECONDARIO

L'endpoint secondario è la risposta alla terapia di stimolazione bifocale, definita da almeno uno dei seguenti criteri, valutata al basale, al follow-up di 6 mesi e al follow-up di 12 mesi rispetto al basale e alla modalità VVI:

Miglioramento della classe funzionale NYHA; variazioni di 6MWT, definite da un aumento della distanza percorsa maggiore o uguale al 30%; Miglioramento della LVEF maggiore o uguale al 25%; Riduzione del volume telesistolico del ventricolo sinistro maggiore o uguale al 15%