Trattamento con azacitidina di gliomi ricorrenti con mutazione IDH1/2 (AGIR)

Giustificazione scientifica:

I gliomi sono i tumori cerebrali più frequenti. La prognosi è infausta. Dipende dal grado istologico (da I a IV), e dal profilo molecolare, ed in particolare dalla presenza della mutazione IDH (Isocitrate deidrogenase) che si associa ad una prognosi migliore. Le mutazioni di IDH1R132, meno frequentemente IDH2R172, colpiscono il 40% dei gliomi, principalmente di grado II e III. La mutazione IDH provoca l'accumulo di D-2 idrossiglutarato (D2HG) prodotto dall'enzima mutante IDH1. D2HG agisce come un inibitore competitivo del cofattore alfachetoglutarato in un'ampia gamma di reazioni cellulari, inclusi gli enzimi della famiglia TET e le istone demetilasi, con conseguente ipermetilazione del DNA (CpG Island Methylator Phenotype, CIMP) e ipermetilazione dell'istone. La mutazione IDH è probabilmente la prima alterazione genetica nella tumorigenesi dei gliomi ed è anche la più stabile, come mostrato in un'analisi dell'intero esoma di gliomi iniziali e ricorrenti di basso grado. Si tratta quindi di un obiettivo attraente. Nel tentativo di invertire lo stato CIMP, gli esperimenti in vitro e in vivo hanno mostrato un drammatico effetto antitumorale dei farmaci ipometilanti (5-azacitidina e 5-deossiazacitidina) sui gliomi umani mutati IDH1 . Questi farmaci ipometilanti sono abitualmente utilizzati nella sindrome mielodisplasica e sono ben tollerati. Nonostante il glioma con mutazione IDH1/2 abbia un esito migliore rispetto alla controparte IDH wild-type, la prognosi rimane infausta senza alcuna prospettiva terapeutica dopo trattamento con radioterapia, temozolomide e/o nitrosourea. Un altro motivo per somministrare il farmaco ipometilante dopo il fallimento della chemioterapia alchilante si basa sul presupposto che la demetilazione del promotore O6-metilguanina-DNA-metiltransferasi (MGMT) potrebbe compromettere l'efficacia del futuro trattamento alchilante. Sulla base dei dati preclinici ottenuti in modelli animali e dei dati clinici di pazienti con MDS, tratteremo con farmaci demetilanti (Azacitidina, Vidaza®) pazienti con gliomi mutati IDH ricorrenti (come autenticato dall'immunochimica IDHR132H o dal sequenziamento diretto). I dati preclinici sui gliomi sperimentali ei dati clinici sulle MDS hanno dimostrato che l'efficacia è ritardata di tre o più cicli. Ciò ha conseguenze importanti nella selezione della popolazione e nel follow-up del trattamento. Escluderemo i pazienti con effetto massa importante e ipertensione endocranica, e più in generale i pazienti la cui aspettativa di vita è inferiore a 9 mesi. Nonostante tale trattamento non sia mai stato valutato nei pazienti con glioma mutato IDH, il background biologico e preclinico è estremamente forte e il farmaco è ben tollerato e ampiamente utilizzato nel campo dell'ematologia.

Si ritiene che l'azacitidina eserciti i suoi effetti antineoplastici mediante molteplici meccanismi, tra cui la citotossicità sulle cellule emopoietiche anormali nel midollo osseo e l'ipometilazione del DNA. Gli effetti citotossici dell'azacitidina possono derivare da molteplici meccanismi, tra cui l'inibizione della sintesi di DNA, RNA e proteine, l'incorporazione nell'RNA e nel DNA e l'attivazione di percorsi di danno al DNA. Le cellule non proliferanti sono relativamente insensibili all'azacitidina. L'incorporazione dell'azacitidina nel DNA determina l'inattivazione delle DNA metiltransferasi, portando all'ipometilazione del DNA.

L'ipometilazione del DNA di geni metilati in modo aberrante coinvolti nella normale regolazione del ciclo cellulare, differenziazione e percorsi di morte può provocare la riespressione genica e il ripristino delle funzioni di soppressione del cancro nelle cellule tumorali. L'importanza relativa dell'ipometilazione del DNA rispetto alla citotossicità o ad altre attività dell'azacitidina per gli esiti clinici non è stata stabilita.

L'azacitidina è una piccola molecola. I dati di farmacocinetica suggeriscono una buona penetrazione nel Sistema Nervoso Centrale (SNC). Il 5-aza-dCyd, metabolita attivo dell'azacitidina, può attraversare efficacemente la barriera sangue-liquido cerebrospinale (CSF), producendo concentrazioni citotossiche nel CSF quando somministrato per via endovenosa. infusione in modelli animali .

Nei tumori con mutazione IDH, si ritiene che l'inattivazione dei geni oncosoppressori mediante metilazione aberrante del DNA delle isole CpG svolga un ruolo importante nello sviluppo della malignità. La metilazione del DNA di solito si verifica nella posizione 5 dell'anello della citosina all'interno del dinucleotide citosina-fosfato-guanina (CpG) mediante un trasferimento del gruppo metilico dalla S-adenosil-L-metionina. L'azacitidina riattiva molti geni oncosoppressori che sono silenziati in modo aberrante nei tumori ipermetilati, inclusi i geni Rb, p53, CDKN2A e mismatch repair che sono coinvolti nella resistenza all'alchilazione. Può anche riattivare MGMT, che rende la cellula più sensibile ai farmaci alchilanti: questo può essere un effetto deleterio. Questo è un motivo in più per riservare questo trattamento a pazienti precedentemente trattati con farmaci alchilanti che hanno sviluppato resistenza secondaria: uno dei meccanismi di resistenza è l'inattivazione dei geni di riparazione del mismatch che si verifica dopo il trattamento alchilante ed è un meccanismo di resistenza secondaria nel promotore MGMT metilato gliomi. La riespressione di questi geni può rendere il tumore più sensibile alla chemioterapia.

Descrizione e giustificazione del dosaggio, via di somministrazione, programma di somministrazione e durata del trattamento:

Vidaza® è approvato dalla Commissione Europea per il trattamento di pazienti adulti non idonei al trapianto di cellule staminali emopoietiche (HSCT) con: sindromi mielodisplastiche a rischio intermedio-2 e ad alto rischio (MDS) secondo l'International Prognostic Scoring System (IPSS) ,, leucemia mielomonocitica cronica (CMML) con 10-29% di blasti midollari senza disturbo mieloproliferativo, leucemia mieloide acuta (AML) con 20-30% di blasti e displasia multilineare, secondo la classificazione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), AML con > 30% di blasti midollari secondo la classificazione dell'OMS.

In queste indicazioni approvate, la dose iniziale raccomandata per il primo ciclo di trattamento, per tutti i pazienti indipendentemente dai valori di laboratorio ematologici al basale, è di 75 mg/m2 di superficie corporea, iniettati per via sottocutanea, giornalmente per 7 giorni, seguiti da un periodo di riposo di 21 giorni (ciclo di trattamento di 28 giorni) ogni 4 settimane fino a progressione, intolleranza o fine dello studio. Si raccomanda che i pazienti vengano trattati per un minimo di 6 cicli. In assenza di studi in neuro-oncologia, si è deciso di utilizzare lo stesso dosaggio e lo stesso schema delle neoplasie ematologiche.

Riepilogo dei benefici e dei rischi noti e prevedibili per i partecipanti allo studio:

In questa popolazione, non esiste attualmente alcun trattamento disponibile, dimostrato di avere alcuna efficacia. Nonostante non ci siano dati sull'efficacia dell'azacitidina in questa popolazione, esiste un forte background biologico e preclinico. Inoltre la tolleranza è ben nota essendo il farmaco largamente utilizzato in ematologia. La tossicità è prevalentemente ematologica e renale e facilmente gestibile. Tuttavia ci sono due avvertimenti:

• Poiché la risposta è ritardata, non ci aspettiamo alcun effetto prima di 3 cicli. Inoltre il peggioramento neurologico deve essere previsto e anticipato e trattato se necessario introducendo o aumentando gli steroidi.
• La demetilazione modifica l'espressione genica e riattiva i geni oncosoppressori; tuttavia non si può non escludere un effetto deleterio (es. riattivazione di geni deleteri). Questo è un rischio teorico sebbene non sia stato segnalato nella MDS e nella LMA trattate con azacitidina.

Obiettivi ed endpoint:

L'obiettivo primario di questo studio sarà valutare l'efficacia basata sui criteri RANO, dell'azacitidina in pazienti con glioma mutato IDH1/2 ricorrente dopo trattamenti convenzionali. Il criterio di valutazione principale sarà la sopravvivenza libera da progressione a 6 mesi (PFS-6) (24 settimane) stimata dai criteri RANO.

Gli obiettivi secondari saranno 1/ valutare l'efficacia clinica: tasso di risposta obiettiva dopo 6 cicli di trattamento valutati in base ai criteri RANO e sopravvivenza globale, 2/ valutare la sicurezza e la tollerabilità dell'azacitidina mediante descrizione e graduazione degli eventi avversi secondo la revisione NCI Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE V4.0).

Progettazione dello studio:

Lo studio AGIR sarà uno studio di fase II, non comparativo, in aperto, monocentrico non randomizzato per valutare l'efficacia di un trattamento con azacitidina nei gliomi mutanti IDH1/2 ricorrenti.

Aspetti statistici:

Per valutare l'efficacia dell'azacitidina sulla sopravvivenza libera da progressione a 6 mesi viene utilizzato un disegno Fleming a due stadi. L'efficacia minima (p0) e l'efficacia attesa (p1) sono fissate rispettivamente al 15% e al 30%. Con un tasso di errore di tipo I del 5% e una potenza dell'80%, sono necessari 19 pazienti per la prima fase e 36 pazienti aggiuntivi per la seconda fase se non è stata raggiunta alcuna conclusione all'analisi intermedia. In questa configurazione prevediamo di arruolare 63 pazienti in modo da avere 55 pazienti che riceveranno almeno 1 ciclo di trattamento.