Ablazione personalizzata della fibrillazione atriale con QDOT

L'isolamento della vena polmonare circonferenziale (PVI) è diventato un pilastro nel trattamento della fibrillazione atriale (FA), in particolare nei pazienti sintomatici con FA parossistica (PAF) intolleranti o refrattari al trattamento medico. La conduzione dormiente e le riconnessioni delle vene polmonari sono responsabili delle recidive di FA/tachicardia atriale (AT) a causa di lesioni incomplete di ablazione non transmurale che generano lacune sulle linee di ablazione.

L'avvento dei cateteri a forza di contatto (CF) ha rappresentato una pietra miliare significativa nel raggiungimento di una migliore efficienza nell'erogazione RF, contribuendo a ottenere migliori tassi di PVI dopo l'ablazione AF. I vantaggi del rilevamento CF sono già stati dimostrati negli studi SMART AF (THERMOCOOL® SMARTTOUCH® Catheter for the Treatment of Symptomatic Paroxysmal Atrial Fibrillation) e TOCCASTAR (TactiCath® Contact Force Ablation Catheter Study for Atrial Fibrillation). Inoltre, la stabilità della FC è anche un importante predittore di una ridotta recidiva dell'aritmia.

Recentemente, l'indice di ablazione (AI) (CARTO3® V4; Biosense Webster, Inc, Diamond Bar, CA, USA) è stato sviluppato come un nuovo marker della qualità della lesione che, per la prima volta, incorpora CF, durata e erogazione di potenza . Il recente studio clinico CLOSE ha analizzato l'utilità dell'indice di ablazione (AI), una nuova formula sviluppata per valutare l'effetto in tempo reale dell'erogazione di RF e migliorare i tassi di PVI permanente, con il 91,3% dei pazienti liberi da FA/AT/flutter atriale (AFL) a 12 mesi di follow-up. Il protocollo CLOSE mirava a una distanza di interlesione (ILD) di 6 mm e AI ≥ 400 sulla parete posteriore e ≥550 sulla parete anteriore.

Tuttavia, un altro studio recente ha rivelato che l'IA, pur essendo molto affidabile in una gamma di valori CF, può essere "penalizzata" da piccoli angoli di contatto e applicazioni RF ad alta potenza, che potrebbero ridurre le dimensioni della lesione con la stessa IA. La piccola dimensione della lesione ad angolo di contatto stretto può essere spiegata dalla caduta di temperatura della punta dovuta al flusso salino dai fori di irrigazione situati sul lato della punta del catetere durante l'applicazione RF. Burier et al. hanno riferito che le applicazioni RF ad altissima potenza (> 50 W) hanno comportato una profondità della lesione significativamente inferiore per applicazioni di breve durata (n = 120).

In un modello suino, l'ablazione ad alta potenza di breve durata (HPSD) ha prodotto il 100% di linee contigue con tutte le lesioni transmurali, mentre l'ablazione standard (25 W per 20 s) ha avuto lacune lineari nel 25% e lesioni a spessore parziale nel 29%. Gli autori di questo studio sperimentale hanno utilizzato un nuovo catetere per ablazione che incorpora 6 termocoppie incorporate simmetricamente nella circonferenza dell'elettrodo a punta, chiamato catetere QDOT® (Biosense Webster, Irvine, CA, USA). Questo catetere consente di controllare l'effetto confondente del fluido di irrigazione freddo durante l'ablazione, pur avendo un sistema di irrigazione migliorato. Nello stesso studio, l'ablazione con HPSD ha prodotto lesioni più ampie a una profondità simile e ha migliorato l'uniformità da lesione a lesione con endpoint di sicurezza comparabili. Considerato quanto sopra, si può ipotizzare che un diametro maggiore delle lesioni HPSD possa contribuire ad un completo accerchiamento del PV, garantendo una migliore contiguità tra lesioni adiacenti, mentre la ridotta profondità della lesione può ancora ottenere la transmuralità della lesione nel tessuto atriale, diminuendo il rischio di collaterali danno tissutale.

La sicurezza e le prestazioni a breve termine del catetere QDOT® (Biosense Webster, Irvine, CA, USA) sono già state valutate nello studio clinico QDOT-FAST (Clinical Study for Safety and Acute Performance Evaluation of the THERMOCOOL SMARTTOUCH SF-5D System Utilizzato con la modalità di ablazione rapida nel trattamento di pazienti con fibrillazione atriale parossistica), con dati favorevoli su fattibilità e sicurezza e tempi di fluoroscopia e procedura ridotti necessari per ottenere un PVI completo. L'ablazione HPSD era basata sulla formazione immediata di calore durante la fase resistiva, interessando una piccola profondità del tessuto a 90 W/4 s (irrigazione a 8 ml/min) con un limite di temperatura di 65ºC.

Ad oggi non esistono studi randomizzati che valutino la reale utilità del catetere QDOT®. Inoltre, è necessario un follow-up a lungo termine per verificare l'efficacia a lungo termine e le correlazioni tra il follow-up a breve termine e la recidiva dell'aritmia durante l'utilizzo di questo catetere. L'impatto del catetere QDOT®, se utilizzato in combinazione con un protocollo di ablazione personalizzato che utilizza le informazioni sullo spessore della parete atriale sinistra (LAWT) per modulare il target AI in ciascun punto di ablazione, rispetto a un protocollo di ablazione standard (criteri di studio CLOSE) è già sconosciuto.

La nostra ipotesi di ricerca è che QDOT-by-LAW, un protocollo personalizzato che utilizza un catetere vHPSD dedicato, un generatore di radiofrequenza (RF) multicanale con una modalità di ablazione vHPSD e informazioni LAWT integrate per adattare il target dell'indice di ablazione (AI) al sottostante LAWT, è sicuro, pur mostrando almeno la stessa efficacia e una migliore efficienza rispetto al protocollo CLOSE.