Spersonalizowana ablacja migotania przedsionków za pomocą QDOT

Izolacja obwodowych żył płucnych (PVI) stała się podstawą leczenia migotania przedsionków (AF), szczególnie u objawowych pacjentów z napadowym AF (PAF), nietolerujących lub opornych na leczenie farmakologiczne. Uśpione przewodzenie i ponowne połączenia żył płucnych są odpowiedzialne za nawroty AF/częstoskurczu przedsionkowego (AT) z powodu niecałkowitych niecałkowitych zmian ablacyjnych, które powodują przerwy w liniach ablacyjnych.

Pojawienie się cewników kontaktowych (CF) było znaczącym kamieniem milowym w osiąganiu lepszej skuteczności dostarczania RF, pomagając osiągnąć lepsze wskaźniki PVI po ablacji AF. Korzyści płynące z wykrywania CF zostały już wykazane zarówno w badaniach SMART AF (cewnik THERMOCOOL® SMARTTOUCH® do leczenia objawowego napadowego migotania przedsionków), jak i TOCCASTAR (badanie cewnika do ablacji siły kontaktowej TactiCath® w przypadku migotania przedsionków). Ponadto stabilność mukowiscydozy jest również ważnym predyktorem zmniejszenia nawrotów arytmii.

Niedawno opracowano wskaźnik ablacji (AI) (CARTO3® V4; Biosense Webster, Inc, Diamond Bar, Kalifornia, USA) jako nowy marker jakości zmian chorobowych, który po raz pierwszy obejmuje CF, czas trwania i dostarczaną moc . W niedawnym badaniu klinicznym CLOSE przeanalizowano przydatność wskaźnika ablacji (AI), nowej formuły opracowanej w celu oceny efektu dostarczania RF w czasie rzeczywistym i poprawy wskaźników trwałego PVI, przy czym 91,3% pacjentów nie miało AF/AT/trzepotania przedsionków (AFL) po 12 miesiącach obserwacji. Protokół CLOSE był ukierunkowany na odległość interlesion (ILD) 6 mm i AI ≥ 400 na ścianie tylnej i ≥ 550 na ścianie przedniej.

Jednak inne niedawne badanie wykazało, że sztuczna inteligencja, choć jest bardzo niezawodna w zakresie wartości CF, może być „karana” przez małe kąty zwilżania i zastosowania RF o dużej mocy, które mogą zmniejszyć rozmiar zmiany przy tej samej sztucznej inteligencji. Mały rozmiar zmiany przy wąskim kącie zwilżania można wytłumaczyć spadkiem temperatury końcówki spowodowanym przepływem soli fizjologicznej z otworów irygacyjnych znajdujących się z boku końcówki cewnika podczas aplikacji RF. Bourier i in. poinformowali, że zastosowania RF o bardzo dużej mocy (> 50 W) skutkowały znacznie mniejszą głębokością uszkodzeń w przypadku zastosowań krótkotrwałych (n = 120).

W modelu świńskim krótkotrwała ablacja o dużej mocy (HPSD) dała 100% ciągłych linii ze wszystkimi zmianami przezściennymi, podczas gdy standardowa ablacja (25 W przez 20 s) miała liniowe przerwy w 25% i zmiany o częściowej grubości w 29%. Autorzy tego badania eksperymentalnego wykorzystali nowatorski cewnik ablacyjny, który zawiera 6 termopar symetrycznie osadzonych na obwodzie elektrody końcowej, nazwany cewnikiem QDOT® (Biosense Webster, Irvine, CA, USA). Cewnik ten umożliwia kontrolowanie zakłócającego efektu zimnego płynu irygacyjnego podczas ablacji, mając jednocześnie ulepszony system irygacyjny. W tym samym badaniu ablacja za pomocą HPSD spowodowała powstanie szerszych zmian na podobnej głębokości i poprawę jednolitości zmian chorobowych przy porównywalnych punktach końcowych dotyczących bezpieczeństwa. Biorąc pod uwagę powyższe, można postawić hipotezę, że większa średnica zmian HPSD może przyczynić się do całkowitego okrążenia PV, zapewniając lepszą ciągłość między sąsiednimi zmianami, podczas gdy zmniejszona głębokość zmian może nadal prowadzić do przezścienności zmiany w tkance przedsionka, zmniejszając ryzyko wystąpienia choroby obocznej uszkodzenie tkanek.

Bezpieczeństwo i krótkoterminowe działanie cewnika QDOT® (Biosense Webster, Irvine, CA, USA) zostało już ocenione w badaniu klinicznym QDOT-FAST (Clinical Study for Safety and Acute Performance Evaluation of the THERMOCOOL SMARTTOUCH SF-5D System Używany z trybem szybkiej ablacji w leczeniu pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków), z korzystnymi danymi dotyczącymi wykonalności i bezpieczeństwa oraz skróconym czasem fluoroskopii i procedur potrzebnych do uzyskania całkowitego PVI. Ablacja HPSD opierała się na natychmiastowym wytwarzaniu ciepła podczas fazy oporności, oddziaływując na niewielką głębokość tkanki przy 90 W/4 s (irygacja przy 8 ml/min) z granicą temperatury 65ºC.

Do chwili obecnej nie ma randomizowanych badań oceniających rzeczywistą przydatność cewnika QDOT®. Ponadto wymagana jest dłuższa obserwacja w celu zweryfikowania długoterminowej skuteczności i korelacji między obserwacją krótkoterminową a nawrotem arytmii podczas stosowania tego cewnika. Wpływ cewnika QDOT® w połączeniu ze spersonalizowanym protokołem ablacji, który wykorzystuje informacje o grubości ściany lewego przedsionka (LAWT) do modulowania docelowej AI w każdym punkcie ablacji, w porównaniu ze standardowym protokołem ablacji (kryteria badania CLOSE) jest już nieznany.

Nasza hipoteza badawcza jest taka, że ​​QDOT-by-LAW, spersonalizowany protokół, który wykorzystuje dedykowany cewnik vHPSD, wielokanałowy generator częstotliwości radiowej (RF) z trybem ablacji vHPSD oraz zintegrowane informacje LAWT w celu dostosowania docelowego wskaźnika ablacji (AI) do podłoża LAWT, jest bezpieczny, wykazując przy tym co najmniej taką samą skuteczność i lepszą skuteczność niż protokół CLOSE.