Sedazione a base di oppioidi vs benzodiazepine per pazienti in ventilazione meccanica nel reparto di medicina interna

La sedazione a base di oppioidi come prima linea nei pazienti ventilati meccanicamente è stata considerata il "gold standard" nei pazienti delle unità di terapia intensiva di tutto il mondo per diversi decenni. I vantaggi della sedazione a base di oppiacei, rispetto alla sedazione a base di benzodiazepine, che è stata utilizzata in passato, includono una riduzione dei punteggi del delirio, un migliore controllo del dolore, una diminuzione del tempo tra la cessazione della sedazione e il risveglio del paziente e una diminuzione del tempo tra la cessazione di sedazione ed estubazione, con riduzione dei tempi di ricovero in terapia intensiva.

Nella maggior parte dei paesi dell'Europa occidentale, così come negli Stati Uniti, non ci sono quasi pazienti ventilati meccanicamente ricoverati al di fuori dell'unità di terapia intensiva. In alcuni paesi, tra cui Giappone e Israele, i pazienti ventilati meccanicamente sono ricoverati anche al di fuori delle unità di terapia intensiva, come parte di reparti interni o chirurgici. Contrariamente alle vaste conoscenze accumulate riguardo ai diversi metodi di sedazione nei pazienti ventilati nelle unità di terapia intensiva, non esistono quasi studi che abbiano valutato i diversi metodi di sedazione nei pazienti ventilati ricoverati in reparti di terapia non intensiva. Pertanto, sebbene vi sia consenso sui benefici della sedazione a base di oppioidi nelle unità di terapia intensiva, non vi sono informazioni sufficienti per raccomandare il metodo di sedazione preferito nei reparti non in terapia intensiva.

Per vari motivi, in un gran numero di reparti di medicina interna degli ospedali in Israele, la pratica di sedazione comune per i pazienti ventilati è ancora la sedazione a base di benzodiazepine. Nell'ultimo anno è stato avviato un programma pilota presso il Dipartimento di Medicina Interna A del Meir Hospital di Kfar Saba, in cui è stato implementato un nuovo protocollo per la sedazione a base di oppioidi nei pazienti ventilati.

Il protocollo si basa sull'infusione endovenosa continua di fentanyl come prima linea di trattamento per la sedazione solo nei pazienti ventilati. Se il livello di sedazione-agitazione (misurato dal punteggio RASS) non corrispondeva al punteggio RASS target stabilito dal medico curante, una dose fino a un limite massimo poteva essere aumentata secondo il protocollo. I farmaci sedativi di seconda linea erano l'aggiunta di infusione endovenosa continua di midazolam (in aggiunta al fentanil) in pazienti emodinamicamente stabili o l'aggiunta di infusione endovenosa continua di ketamina in pazienti instabili. Nei pazienti stabili che non hanno raggiunto il livello RASS desiderato sotto infusione continua di fentanil e midazolam, la ketamina potrebbe essere aggiunta come farmaco di terza linea, oltre a fentanil e midazolam.