Strategia di rivascolarizzazione della malattia multivasale per i pazienti con infarto miocardico acuto complicato da shock cardiogeno sottoposti a ossigenazione della membrana extracorporea veno-arteriosa (RESCUE-SHOCK)

Lo shock cardiogeno (CS) è una complicanza fatale dell'infarto miocardico acuto (IMA). Fino ad ora, in questo contesto, era ben noto che la rivascolarizzazione precoce con intervento coronarico percutaneo (PCI) o innesto di bypass coronarico (CABG) era associata a migliori risultati clinici sebbene il tasso di mortalità rimanesse ancora elevato nel supporto circolatorio meccanico (MCS) era. Nella pratica del mondo reale, poiché nel 70-80% dei pazienti con IMA complicata da CS è possibile riscontrare una stenosi o un'occlusione dell'arteria non correlata all'infarto (non-IRA) clinicamente significativa in aggiunta a un IRA, la decisione della strategia di rivascolarizzazione è una questione cruciale per migliorare i risultati clinici nei pazienti con CS con malattia multivasale. Le linee guida del 2013 dell'American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) e della European Society of Cardiology (ESC) del 2017 raccomandano di considerare la PCI di stenosi grave in pazienti non-IRA durante una procedura primaria per migliorare la perfusione miocardica complessiva e la stabilità emodinamica per pazienti con IMA e CS. Tuttavia, lo studio CULPRIT-SHOCK, che è il più grande studio randomizzato nella CS, ha dimostrato che il rischio a 30 giorni di morte composita o grave insufficienza renale che porta alla terapia sostitutiva renale era più alto nel PCI multivasale immediato rispetto al gruppo PCI di sola lesione colpevole. A questo proposito, le linee guida recentemente aggiornate sconsigliano la rivascolarizzazione di routine non-IRA durante PCI primario e dovrebbe essere presa in considerazione in casi selezionati in cui è presente una stenosi non-IRA limitante il flusso molto grave che irriga un'ampia area miocardica. Tuttavia, c'è ancora qualche problema irrisolto riguardo al ruolo della rivascolarizzazione non-IRA nei pazienti con IMA con CS. La maggior parte dei pazienti arruolati nello studio CULPRIT-SHOCK potrebbe avere una forma lieve di CS (pressione arteriosa sistolica mediana di 100) e pochi pazienti hanno ricevuto dispositivi MCS (28,3% della popolazione dello studio). Inoltre, i benefici in termini di mortalità del PCI solo colpevole sono stati attenuati al follow-up di 1 anno con un aumento del rischio di rivascolarizzazione ripetuta e ospedalizzazione per insufficienza cardiaca. Contrariamente allo studio CULPRIT-SHOCK, il recente ampio registro degli Stati Uniti del National Cardiovascular Data Registry ha dimostrato che i benefici del PCI multivasale nei pazienti con IM e CS senza sopraslivellamento del tratto ST erano più pronunciati in quelli che richiedevano MCS. Inoltre, dati recenti del Korea Acute Myocardial Infarction National Health Registry hanno mostrato che il PCI multivasale era associato a un minor rischio di morte per tutte le cause rispetto al PCI solo colpevole, suggerendo un possibile beneficio della rivascolarizzazione della lesione non colpevole durante il ricovero indice a lungo termine esiti clinici.

Pertanto, l'attuale studio randomizzato ha cercato di identificare se il PCI multivasale immediato sarebbe migliore negli esiti clinici rispetto al PCI solo per lesione colpevole per IMA e malattia multivasale con forma avanzata di pazienti con CS che richiedono ossigenatore a membrana extracorporea veno-arteriosa ( VA-ECMO).