Trattamento endoscopico elettivo della cistifellea: studio pilota (SLATAN)

La colecistectomia laparoscopica (LC) rappresenta il gold standard per il trattamento delle malattie elettive e acute della colecisti, come la colecistite acuta (AC). Tuttavia, nei pazienti anziani o in quelli con comorbidità gravi, la LC urgente può essere associata ad un aumento della morbilità (fino al 41%) e della mortalità (fino al 19%). In questi pazienti, il posizionamento di un catetere percutaneo di drenaggio della cistifellea (PT-GBD) o la colecistostomia possono essere utilizzati per drenare la cistifellea fino alla risoluzione dell'infezione, come ponte per il successivo intervento chirurgico o come trattamento definitivo.4 Il PT-GBD, tuttavia, è associato a eventi avversi maggiori (AE), come emorragia intraepatica, pneumotorace, peritonite biliare e polmonite che si verificano in circa il 6,2% dei pazienti. Inoltre, il PT-GBD presenta diversi svantaggi tra cui il rischio di fuoriuscita di bile dal sito di drenaggio, recidiva AC, auto-rimozione del drenaggio da parte del paziente e/o per migrazione spontanea (0-25%), con necessità di ripetizione procedura per riposizionare il catetere di drenaggio. Infine, il drenaggio percutaneo provoca disagio al paziente, è spesso associato a dolore localizzato nel sito di posizionamento e può essere avvertito come una deturpazione estetica. Recentemente, per superare i limiti del PT-GBD, è stato introdotto il drenaggio della cistifellea guidato da EUS (EUS-GBD) come intervento terapeutico minimamente invasivo alternativo per il trattamento di pazienti ad alto rischio chirurgico che presentano AC. Questa procedura è stata fortemente facilitata dall'introduzione di stent metallici di sostegno del lume (LAMS), che consentono l'aderenza della cistifellea mobile con il lume gastrico/duodenale e la formazione di un tratto fistoloso permanente attraverso il quale sono possibili manovre terapeutiche, rendendo l'EUS-GBD altamente sicuro. La procedura ha alti tassi di successo tecnico e clinico e un profilo di sicurezza favorevole, con basso rischio di AC ricorrente. Diversi studi retrospettivi e meta-analisi hanno favorito EUS-GBD rispetto a PTGBD. Tuttavia, le linee guida di Tokyo recentemente aggiornate preferiscono ancora la PT-GBD come trattamento primario per i pazienti con AC ad alto rischio chirurgico, lasciando l'EUS-GBD come un'opzione valida solo per endosongrafi esperti che lavorano in centri ad alto volume.

approccio è stato utilizzato anche in relativamente EUS-GBD, seguito, quando necessario, da interventi endoscopici intracolecistici è stato utilizzato anche in pazienti giovani come recentemente riportato in una serie di casi molto provocatoria, che ha dimostrato il successo della rimozione dei calcoli giganti intracolecistici attraverso il LAMS utilizzando la litotripsia laser endoscopica precedentemente descritta in cinque pazienti con un'età media di 50 anni, che hanno rifiutato l'intervento chirurgico e desideravano la conservazione della cistifellea. Dopo la rimozione del LAMS, la fistola è stata chiusa con clip o spontaneamente, senza recidiva di calcoli biliari in nessun paziente dopo un follow-up medio di 8 mesi. Una seconda categoria di pazienti che potrebbero trarre beneficio dall'EEGBT sono gli anziani con comorbidità cardiache, respiratorie e altre importanti comorbilità che li pongono ad alto rischio chirurgico, che soffrono di precedenti episodi di colecistite, episodi di coliche ricorrenti dovuti a calcoli alla cistifellea o con pancreatite acuta biliare dovuta alla migrazione delle pietre. Sulla base di tutte le considerazioni di cui sopra, abbiamo progettato uno studio pilota prospettico per valutare la sicurezza (ovvero il tasso di eventi avversi) e l'efficacia (ovvero il tasso di successo clinico) dell'EEGBT elettivo eseguito utilizzando lo stent LAMS con sistema di rilascio potenziato dall'elettrocauterizzazione, seguito mediante interventi endoscopici intracolecistici quando necessario in pazienti anziani con patologie benigne della colecisti ad alto rischio chirurgico, nei quali era indicata l'indicazione alla colecistectomia.