L'effetto dell'ecografia sulle misurazioni del flusso sanguigno, del diametro dei vasi e della profondità nei pazienti in dialisi con fistola

Le fistole artero-venose (AVF) sono generalmente riconosciute come il "gold standard" per l'accesso all'emodialisi (HD) nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale. Sebbene mostrino le prestazioni di maggior successo, la loro durata di vita è più lunga rispetto ad altri tipi di accesso e i tassi di infezione e ospedalizzazione sono inferiori. Tuttavia, è noto che molte fistole appena create non maturano a un livello tale da fornire un accesso sufficiente alla MH. Non esiste una definizione universale di AVF matura e il metodo adottato nelle linee guida aggiornate della Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) della National Kidney Foundation è ampiamente utilizzato. KDOQI ha definito la "regola dei 6" per descrivere la maturazione (una portata di 600 ml/min, una FAV situata entro 6 millimetri dalla superficie della pelle per facilitare l'incannulazione riuscita e ripetibile da parte del personale HD e, infine, un diametro minimo di 6 millimetri ). Una FAV matura deve essere incannulata continuamente e consentire un flusso sanguigno minimo di 300-400 ml al minuto. È stato suggerito che vari fattori del paziente, tra cui il diabete mellito (DM), il sesso femminile e l'età, siano associati a una scarsa maturazione della AVF. Tuttavia, questi fattori sono meno importanti quando la mappatura ecografica preoperatoria della regione arteriosa e venosa interessata mostra vasi di dimensioni sufficienti. È stato dimostrato che la mappatura venosa ecografica preoperatoria aiuta in modo significativo nella decisione su una FAV con maggiori possibilità di maturazione positiva. L'intervento chirurgico o endovascolare è spesso richiesto per le FAV che non maturano o per facilitare la maturazione. Anche dopo la riuscita maturazione della AVF, sono spesso necessari interventi per mantenere la pervietà a lungo termine in emodialisi. La maturazione dell'AVF richiede in genere dalle 6 alle 8 settimane. Studi precedenti hanno valutato i criteri ecografici postoperatori per valutare la maturazione della AVF e determinare la necessità di interventi che promuovano la maturazione. Questi studi hanno riportato elevati valori predittivi per la maturazione della AVF utilizzando soglie di flusso sanguigno postoperatorio di 420-800 ml/min o diametri di 3,6-5,4 mm. Tuttavia, la generalizzabilità di questi studi è limitata a causa del numero relativamente piccolo di pazienti, della prevalenza di AVF radiocefaliche e delle definizioni variabili di maturazione della AVF. Mentre gli studi pubblicati si sono concentrati sul valore delle misurazioni ecografiche della AVF postoperatoria nel predire la maturazione, nessuno ha valutato il valore predittivo per determinare la pervietà primaria (il tempo fino al primo intervento in cui la AVF raggiunge una maturazione indipendente). La maturità del diametro venoso è un determinante indipendente e un diametro venoso inferiore a 2,5 mm è spesso associato a mancata maturazione, soprattutto se la vena non può espandersi dopo l'applicazione del laccio emostatico; si prevede che una misurazione ecografica preoperatoria di una vena ≥ 4 mm dia risultati con successo nella maturazione. Una serie di 158 pazienti ha riferito che il diametro venoso era il principale determinante indipendente della maturazione funzionale ed era l’unica variabile indipendente. Le linee guida NKF-KDOQI suggeriscono di consentire la maturazione della fistola per almeno un mese prima dell'incannulazione. L'incannulamento entro 14 giorni dalla creazione della AVF riduce la sopravvivenza della fistola a lungo termine e aumenta il rischio di successivo fallimento della fistola di 2,1 volte rispetto alle fistole incannulate dopo 14 giorni. Le fistole incannulate tra 15 e 28 giorni non hanno mostrato differenze significative nei tassi di mancata maturazione rispetto a quelle incannulate dopo 43-84 giorni. L’ecografia è una tecnologia di imaging non invasiva che può contribuire in modo significativo alla comprensione dell’anatomia vascolare nel contesto dell’accesso alla dialisi. Le misurazioni della profondità e le rilevazioni del volume del flusso nel flusso arterioso, in particolare, possono guidare gli interventi. L'ecografia postoperatoria è comunemente utilizzata per valutare la maturazione della AVF per l'emodialisi.