Complicazioni associate ad accessi venosi centrali multipli nella vena giugulare interna

I pazienti a rischio di significativa perdita di sangue intraoperatoria e/o potenziale instabilità emodinamica spesso necessitano del posizionamento di due o più cateteri venosi centrali, compresi i cateteri di grosso diametro. Negli ospedali terziari, incontriamo spesso pazienti sottoposti a interventi chirurgici importanti come trapianto di fegato, trapianto di polmone, chirurgia cardiaca e chirurgia vascolare, che richiedono più punture venose centrali come parte della gestione anestetica di routine. Tuttavia, la maggior parte degli articoli di revisione e consenso non affrontano direttamente l’utilizzo di più cateteri nello stesso sito venoso, né stabiliscono raccomandazioni formali riguardo questa pratica. L’ultimo consenso sull’accesso venoso centrale dell’American Association of Anesthesiologists (ASA), pubblicato nel 2012, tocca brevemente alcuni aspetti legati a questa pratica ma non delinea alcuna controindicazione. Questo consenso fa riferimento principalmente all’unico studio comparativo e prospettico condotto da Reeves e colleghi nel 1995, che ha confrontato il passaggio di più cateteri venosi centrali in un singolo sito (vena giugulare interna destra) con posizionamenti in siti diversi.

Pertanto, i ricercatori hanno identificato una lacuna nelle prove e robusti studi prospettici che affrontano l’uso di più di un catetere nello stesso sito per l’accesso venoso centrale. Questa lacuna sottolinea l’importanza di condurre uno studio clinico controllato nelle nostre istituzioni per stabilire l’efficacia e la sicurezza di questo approccio nel contesto perioperatorio.

Il nostro studio si propone di valutare l'incidenza di complicanze meccaniche (quali aritmie, puntura arteriosa, ematoma, pneumotorace/emotorace, fallimento dell'inserimento o posizionamento inadeguato) entro le prime 24 ore dalla doppia puntura della vena giugulare interna rispetto alla puntura di due distinte vasi centrali, in pazienti sottoposti ad accessi venosi centrali multipli durante interventi chirurgici importanti.

Lo studio sarà progettato come uno studio clinico prospettico, randomizzato, di non inferiorità, aperto e parallelo con due gruppi per l'assegnazione dei pazienti. I pazienti identificati per accessi venosi centrali multipli come parte della pianificazione anestetica preoperatoria verranno assegnati in modo casuale a ricevere due accessi venosi centrali in due siti separati (Gruppo I o gruppo di controllo) o due accessi venosi centrali concomitanti in una singola vena giugulare interna (Gruppo II o gruppo di intervento). Il sito preferito per il secondo accesso venoso centrale nel Gruppo I sarà la vena succlavia.

Saranno idonei all'inclusione solo i pazienti adulti classificati come ASA da I a IV (di età superiore a 18 anni), in attesa di un intervento di chirurgia maggiore. Le procedure chirurgiche prese in considerazione per l'assegnazione dei pazienti comprendono interventi di chirurgia cardiaca, interventi di chirurgia vascolare, interventi di chirurgia addominale o toracica maggiore, trapianti di fegato e trapianti di polmone. I criteri di inclusione specificano i pazienti con pianificazione anestetica per l'inserimento di almeno due cateteri venosi centrali.

L'ipotesi principale di questo studio è che l'incidenza di complicanze meccaniche (aritmie cardiache, puntura arteriosa, ematoma, pneumotorace/emotorace, mancato inserimento del catetere o posizionamento inadeguato del catetere) sia equivalente a quella di due punture nella vena giugulare interna rispetto alle punture in due diversi vasi centrali (vena giugulare interna e vena succlavia e/o femorale).

Le ipotesi secondarie di questo studio sono che l'incidenza di infezioni correlate al catetere, malfunzionamento del catetere e trombosi nel sito di puntura è inferiore con due punture nella vena giugulare interna rispetto alle punture in due diversi vasi centrali (vena giugulare interna e succlavia e/o o femorale).

Lo studio sarà progettato come uno studio clinico prospettico, randomizzato, di non inferiorità, aperto e parallelo con due gruppi per l'assegnazione dei pazienti. I pazienti che, secondo la pianificazione anestetica preoperatoria, hanno indicazioni per accessi venosi centrali multipli (cioè, pazienti con indicazioni per 2 cateteri venosi centrali concomitanti) saranno assegnati in modo casuale a due accessi venosi centrali in due siti separatamente (Gruppo I o gruppo di controllo) o due accessi venosi centrali concomitanti in un'unica vena giugulare interna (Gruppo II o gruppo di intervento). La sede preferita per l’accesso venoso centrale del secondo gruppo I è la succlavia.

In questo studio saranno inclusi pazienti adulti destinati a sottoporsi a interventi chirurgici importanti presso l'Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Santa Casa de Porto Alegre e Hospital Nossa Senhora da Conceição. Tutti gli ospedali coinvolti avranno pari importanza, variando la partecipazione a seconda del numero di interventi chirurgici eseguiti negli istituti.

Saranno inclusi solo i pazienti adulti ASA da I a IV (di età superiore a 18 anni), destinati a sottoporsi a interventi di chirurgia maggiore negli ospedali sopra menzionati.

Le procedure chirurgiche considerate in questo studio per l'assegnazione dei pazienti includono: interventi cardiaci, interventi vascolari, interventi chirurgici addominali o toracici maggiori, trapianti di fegato e trapianti di polmone. Verranno inclusi solo i pazienti con pianificazione anestetica per l'inserimento di almeno due cateteri venosi centrali.