Complicações associadas a múltiplos acessos venosos centrais na veia jugular interna

Pacientes com risco de perda sanguínea intraoperatória significativa e/ou potencial instabilidade hemodinâmica frequentemente necessitam da colocação de dois ou mais cateteres venosos centrais, incluindo cateteres de grande calibre. Em hospitais terciários, frequentemente encontramos pacientes submetidos a cirurgias de grande porte, como transplante de fígado, transplante de pulmão, cirurgia cardíaca e cirurgia vascular, que necessitam de múltiplas punções venosas centrais como parte do manejo anestésico de rotina. Entretanto, a maioria dos artigos de revisão e consenso não aborda diretamente a utilização de múltiplos cateteres no mesmo sítio venoso, nem estabelece recomendações formais a respeito dessa prática. O último consenso sobre acesso venoso central da Associação Americana de Anestesiologistas (ASA), publicado em 2012, aborda brevemente alguns aspectos relacionados a esta prática, mas não aponta contraindicações. Este consenso faz referência principalmente ao único estudo comparativo e prospectivo realizado por Reeves e colegas em 1995, que comparou a passagem de múltiplos cateteres venosos centrais em um único local (veia jugular interna direita) com colocações em locais diferentes.

Assim, os investigadores identificaram uma lacuna nas evidências e estudos prospectivos robustos abordando o uso de mais de um cateter no mesmo local para acesso venoso central. Esta lacuna ressalta a importância da realização de um estudo clínico controlado em nossas instituições para estabelecer a eficácia e segurança desta abordagem no contexto perioperatório.

Nosso estudo tem como objetivo avaliar a incidência de complicações mecânicas (como disritmias, punção arterial, hematoma, pneumotórax/hemotórax, falha de inserção ou posicionamento inadequado) nas primeiras 24 horas após dupla punção da veia jugular interna em comparação à punção de duas veias jugulares distintas. vasos centrais, em pacientes submetidos a múltiplos acessos venosos centrais durante cirurgias de grande porte.

O estudo será desenhado como um ensaio clínico prospectivo, randomizado, de não inferioridade, aberto e paralelo com dois grupos para alocação de pacientes. Os pacientes identificados para múltiplos acessos venosos centrais como parte do planejamento anestésico pré-operatório serão alocados aleatoriamente para receber dois acessos venosos centrais em dois locais separados (Grupo I ou grupo controle) ou dois acessos venosos centrais simultâneos em uma única veia jugular interna (Grupo II ou grupo de intervenção). O local preferencial para o segundo acesso venoso central no Grupo I será a veia subclávia.

Somente pacientes adultos classificados como ASA I a IV (maiores de 18 anos), agendados para cirurgia de grande porte, serão elegíveis para inclusão. Os procedimentos cirúrgicos considerados para alocação de pacientes incluem cirurgias cardíacas, cirurgias vasculares, grandes cirurgias abdominais ou torácicas, transplantes de fígado e transplantes de pulmão. Os critérios de inclusão especificam pacientes com planejamento anestésico para inserção de pelo menos dois cateteres venosos centrais.

A hipótese primária deste estudo é que a incidência de complicações mecânicas (arritmias cardíacas, punção arterial, hematoma, pneumotórax/hemotórax, falha na inserção do cateter ou posicionamento inadequado do cateter) é equivalente a duas punções na veia jugular interna quando comparada a punções em dois diferentes vasos centrais (veia jugular interna e veia subclávia e/ou femoral).

As hipóteses secundárias deste estudo são que a incidência de infecção relacionada ao cateter, mau funcionamento do cateter e trombose no local da punção é menor com duas punções na veia jugular interna quando comparada com punções em dois vasos centrais diferentes (veia jugular interna e subclávia e/ou subclávia). ou femoral).

O estudo será desenhado como um ensaio clínico prospectivo, randomizado, de não inferioridade, aberto e paralelo com dois grupos para alocação de pacientes. Pacientes que, de acordo com o planejamento anestésico pré-operatório, tenham indicação de múltiplos acessos venosos centrais (ou seja, pacientes com indicação de 2 cateteres venosos centrais concomitantes) serão alocados aleatoriamente em dois acessos venosos centrais em dois locais separadamente (Grupo I ou grupo controle) ou dois acessos venosos centrais concomitantes em uma única veia jugular interna (Grupo II ou grupo intervenção). O local preferencial para o acesso venoso central do segundo grupo I é a subclávia.

Neste estudo serão incluídos pacientes adultos agendados para cirurgia de grande porte no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Santa Casa de Porto Alegre e Hospital Nossa Senhora da Conceição. Todos os hospitais envolvidos terão importância equivalente, variando a participação de acordo com o número de cirurgias realizadas nas instituições.

Serão incluídos apenas pacientes adultos ASA I a IV (maiores de 18 anos), programados para cirurgia de grande porte nos referidos hospitais.

Os procedimentos cirúrgicos considerados neste estudo para alocação de pacientes incluem: cirurgias cardíacas, cirurgias vasculares, grandes cirurgias abdominais ou torácicas, transplantes de fígado e transplantes de pulmão. Serão incluídos apenas pacientes com planejamento anestésico para inserção de pelo menos dois cateteres venosos centrais.