Cardioneuroablazione: potenziali atriali frammentati, ecocardiografia intracardiaca e tomografia computerizzata (Roman5)

La cardioneuroablazione (CNA) è una nuova metodica per il trattamento della sincope riflessa asistolica. Sebbene la procedura stia diventando sempre più popolare, molte questioni importanti rimangono irrisolte. Uno di questi problemi è il metodo ottimale per l'identificazione dei presunti siti dei plessi ganglionati (GP) che si trovano nel grasso epicardico che circonda il miocardio e sono il bersaglio del CNA. Sono stati utilizzati diversi metodi, tra cui l'approccio anatomico mediante tomografia computerizzata (CT), ecocardiografia intracardiaca (ICE) e mappatura elettroanatomica 3D (EAM), nonché metodi elettrofisiologici che includono stimolazione ad alta frequenza e registrazione di potenziali atriali frammentati (FP) .

Si cerca che le aree di FAP rappresentino le terminazioni delle fibre nervose, che si estendono dai GP al miocardio. La tecnica è stata descritta per la prima volta nel 2004 e per identificare queste aree è stata utilizzata l'analisi spettrale con trasformazione rapida di Fourier. Successivamente, è stata eseguita la quantificazione nel dominio del tempo delle caratteristiche FAP. È stato riscontrato che un elevato numero di deflessioni (almeno 4) identificava le presunte aree di GP. Successivamente, questo metodo è stato ulteriormente sviluppato ed è stato dimostrato che la CNA guidata da FAP era associata a tempi di procedura e fluoroscopia più brevi. L'approccio attualmente sostenuto è quello di valutare il FAP per il numero di deflessioni con impostazioni del filtro di 200-500 Hz o 100-500 Hz. Se sono presenti ≥ 3 deflessioni, questi siti vengono contrassegnati come target di ablazione.

Tuttavia, il ruolo della FAP per l’identificazione dei siti ottimali per l’ablazione dei medici di base è ancora discutibile. La riproducibilità dei risultati dell'analisi spettrale delle aree GP non è stata ben stabilita. Inoltre, non sono state stabilite la sensibilità e la specificità dell'analisi spettrale e nel dominio del tempo della FAP. La sensibilità del 72% e la specificità del 91% dei valori sono stati calcolati per i pazienti sottoposti ad ablazione per fibrillazione atriale e non per CNA, si basavano sulla bradicardia/asistolia riflessa durante l'erogazione di RF, principalmente sulla parete atriale posteriore sinistra (LA) e non sul vagale extra cardiaco. stimolazione (ECVS) dopo ablazione in siti tipici per i GP del setto. In effetti, la specificità può essere limitata perché la FAP può rappresentare aree di tessuto atriale cicatrizzato, potenziali della vena polmonare (PV) o elettrogrammi frammentati in aree dell'atrio destro (RA) come la regione del percorso lento, il seno coronarico (CS) o l'RA- giunzione della vena cava superiore (SVC). Inoltre, il tessuto adiposo che circonda il cuore può infiltrarsi nel miocardio atriale, provocando un’attivazione eterogenea con conseguente presenza di FAP. Inoltre, la sensibilità può anche essere limitata poiché applicazioni RF efficaci, che causano una denervazione vagale totale confermata dall'ECVS, possono talvolta essere eseguite nelle aree prive di FAP. Ad oggi, nessuno studio ha esaminato in modo prospettico e in cieco le caratteristiche della FAP nei siti efficaci e non efficaci, confermate dall'ECVS, in pazienti sottoposti a CNA a causa di sincope asistolica riflessa.

Ecocardiografia intracardiaca. Questo è un altro strumento utilizzato per la localizzazione anatomica delle presunte aree GP. Con l'ICE è possibile visualizzare aree di grasso epicardico nel cosiddetto spazio piramidale, contenente GP parasettale inferiore, nonché lo spazio tra PV superiore destro (RSPV) e SVC, contenente GP parasettale superiore. La correlazione tra le aree dei medici di base identificate dall'ICE e altri strumenti come CT o FAP non è stata ancora stabilita.

Tomografia computerizzata. Infine, la TC può essere utilizzata durante l'approccio anatomico per identificare i siti target per la CNA. Le tecniche attuali consentono la visualizzazione del grasso pericardico. Inoltre, la densità del grasso epicardico, che può corrispondere alla densità dei GP, può essere quantificata utilizzando la TC.

Non è noto se la localizzazione basata su CT, ICE e FAB delle presunte aree del medico di famiglia si sovrapponga perfettamente o vi sia una differenza significativa nelle loro localizzazioni.

Obiettivi.

1. Valutare il valore predittivo della FAP per l'identificazione di presunte aree di localizzazione dei MMG.
2. Esaminare le differenze nelle caratteristiche FAP tra le aree parasettali superiori e inferiori del GP.
3. Valutare la concordanza anatomica tra i siti basati su FAP, ICE e CT presi di mira durante la CNA.
4. Descrivere le caratteristiche basate su FAP, ICE e CT dei siti in cui è stata ottenuta la denervazione vagale valutata mediante ECVS.

Metodi. Pazienti. Il gruppo di studio è composto da pazienti consecutivi sottoposti a CNA nel nostro istituto. Ai pazienti viene proposta la CNA se presentano sintomi gravi e ricorrenti dovuti a sincope riflessa con asistolia documentata all'ECG > 3 secondi, soprattutto se associata a trauma, o presincope ricorrente con bradicardia riflessa persistente. I pazienti devono avere un'anamnesi di precedenti trattamenti non farmacologici inefficaci e un test dell'atropina basale positivo (accelerazione della frequenza sinusale > 30% e nessun blocco AV dopo 2 mg di atropina per via endovenosa). Tutti i pazienti hanno dato il consenso informato scritto a sottoporsi a CNA e a partecipare allo studio (Assegno di ricerca CMKP n. 17/2024, approvazione del Comitato Etico n. 42/2024).

Cardioneuroablazione. La procedura viene eseguita in anestesia generale con rilassamento muscolare utilizzando un catetere con punta irrigata da 3,5 mm (Navistar ThermoCool SmartTouch) con modulo di forza di contatto e sistema di mappatura elettroanatomica (EAM) Carto 3 (Biosense Webster, USA). L'indice di ablazione è fissato a 500 tranne il seno coronarico (CS) dove il valore target è 350. L'ecocardiografia intracardiaca (ICE) (Acuson SC2000, Siemens, Germania, AcuNav™ Ultrasound Catheter, Biosense Webster, USA) viene utilizzata durante l'intera procedura e serve per guidare l'ablazione, inclusa l'identificazione del tessuto adiposo epicardico con presunte aree GP. Pertanto, le immagini ICE e l'EAM vengono utilizzate come approccio "anatomico" per eseguire la CNA.

L'ECVS viene eseguito utilizzando due cateteri diagnostici posizionati nelle vene giugulari destra e sinistra utilizzando un neurostimolatore progettato dal Dr Pachon (San Paolo, Brasile) (ampiezza dell'impulso di 1 V/kg di peso corporeo fino a 70 V, larghezza 50 ms, frequenza 50 Hz , erogato in 5 secondi). La completa denervazione vagale bilaterale sia del seno che dei nodi AV (nessun arresto sinusale, rallentamento della frequenza sinusale non superiore al 10% rispetto al basale e nessun blocco AV con intervallo PR non più lungo rispetto al basale), documentata su ECVS, è l'endpoint della CNA.

L'ablazione viene iniziata a Los Angeles nell'antro anteriore del PV superiore destro (RSPV) dove si trova il GP parasettale superiore (SPSGP), seguita dall'ablazione del GP parasettale inferiore (IPSGP) nel pavimento di Los Angeles. Successivamente, questi medici di base vengono ablati dall'AR. Se gli endpoint intraprocedurali della CNA non vengono raggiunti mediante l'ablazione dei GP parasettali, vengono eseguite ulteriori applicazioni nel LA nei siti dei GP LA superiori e postero-laterali, seguite da applicazioni nel CS. La procedura viene eseguita utilizzando un approccio anatomico puro, basato su ICE ed EAM, e l'operatore è cieco rispetto ai risultati CT e FAP. L'ampiezza delle registrazioni distali e prossimali del catetere di ablazione viene troncata a zero e le immagini TC, unite al sistema CARTO all'inizio della procedura, non vengono visualizzate durante la CNA.

L'ECVS viene eseguito dopo ogni applicazione di RF per valutare se questa specifica ustione non ha causato denervazione vagale (cambiamento <10% nella pausa sinusale o AVB ancora presente), denervazione vagale parziale (accorciamento del 10-90% nella pausa sinusale o grado inferiore di AVB ancora presente presente) o denervazione vagale completa (riduzione >90% della durata della pausa sinusale e assenza di AVB). Se dopo aver raggiunto la completa denervazione vagale vengono eseguite ulteriori applicazioni di consolidamento RF, l'ECVS non viene ripetuto e questi siti non vengono presi nell'analisi.

Al termine della procedura viene eseguito il test dell'atropina per valutare l'attività residua, se presente, del nervo vago. Il valore < 10% di aumento della frequenza sinusale dopo l'iniezione di atropina (2 mg ev) viene considerato come denervazione vagale completa. Indipendentemente dai risultati di questo test, non vengono eseguite ulteriori applicazioni RF e la procedura è completata.

Registrazione e analisi di elettrogrammi frammentati. Allo scopo di confrontare il FAB tra i GP del setto superiore e inferiore, i FAP vengono registrati in ciascun sito durante la costruzione dell'EAM prima di iniziare le applicazioni RF. Allo scopo di valutare il valore predittivo delle caratteristiche FAP, la FAP viene registrata prima di ogni applicazione RF (come descritto in precedenza).

Le registrazioni del potenziale endocardico bipolare in ciascun sito di applicazione RF vengono analizzate ad una velocità ECG di 400 mm/s e con un'impostazione del filtro di 100-500 Hz. Vengono misurati tre parametri FAP: numero di deflessioni, ampiezza massima e durata totale della FAP.

Le misurazioni del numero di deflessioni vengono eseguite secondo Aksu et al e Lellouche et al. Il numero di deflessioni viene valutato come il numero di punti di svolta (dalla direzione positiva a quella negativa o viceversa) in ciascun FAP. Il FAP è definito come elettrogramma atriale con > 3 deflessioni, tuttavia vengono testati anche altri valori limite per il numero di deflessioni.

L'ampiezza del FAP viene misurata in mV come differenza tra la deflessione più negativa e quella più positiva. La durata della FAP viene misurata in millisecondi dall'inizio della prima deflessione alla fine dell'ultima deflessione.

Tutti gli elettrogrammi atriali sono divisi in (1) AP normale con ≤ 3 deflessioni; (2) FAP a bassa ampiezza con ampiezza (differenza tra la deflessione massima positiva e massima negativa) < 0,7 mV e (3) FAP ad alta ampiezza con ampiezza ≥ 0,7 mV.

L'analisi della FAP viene eseguita offline da un investigatore che non conosce i dettagli procedurali, incluso quale medico di famiglia è stato sottoposto ad ablazione e quale è stato il risultato ECVS dopo ciascuna applicazione di RF. Per superare la possibile variabilità spontanea delle caratteristiche FAP causata dai movimenti degli elettrodi in un cuore battente, viene preso come parametro finale il valore medio di tre registrazioni FAP consecutive.

Verrà inoltre valutata la variabilità intra e inter-osservatore delle misurazioni FAP.

La tomografia computerizzata viene eseguita utilizzando il tomografo Somatom go.Top (Siemens, Germania). Dopo l'acquisizione, le immagini vengono inviate per un'ulteriore elaborazione e ricostruzione alla piattaforma inHeart. L'acquisizione verrà eseguita secondo il protocollo utilizzato da inHeart. In breve, vengono acquisite quante più scansioni complementari possibili. In questo protocollo l'acquisizione è focalizzata sul volume massimo di riempimento degli atri. La finestra di acquisizione è impostata sulla fase cardiaca sistolica (200-400 ms dall'onda R). La quantità di contrasto e le impostazioni dei parametri vengono perfezionate in base all'età del paziente e alla possibile insufficienza renale. Durante la fase arteriosa la modalità di acquisizione è prospettica/sequenziale. Tutti i dettagli tecnici sono nella brochure inHeart.

Quando la ricostruzione TC con il grasso epicardico viene ricevuta da inHeart, viene unita alla mappa ottenuta nel sistema EAM Carto-3. Viene prestata attenzione per ottenere la corrispondenza più accurata, utilizzando le immagini dell'arteria polmonare destra e sinistra, CS e ICE come punti di ancoraggio. Successivamente, le aree di presunta presenza di MMG identificate dall'ICE vengono contrassegnate sull'EAM utilizzando il modulo CartoSound (Biosense Webster, USA). Le aree basate su ICE e CT con grasso epicardico vengono confrontate visivamente e anche utilizzando il software del sistema Carto che consente il calcolo dell'area e del volume di una determinata struttura. Inoltre, verrà eseguita la correlazione visiva tra i punti di applicazione RF basati su ICE e la localizzazione delle aree di grasso epicardico visualizzate mediante TC. Come affermato in precedenza, l'identificazione delle presunte aree GP sarà basata su ICE ed EAM mentre le immagini TC verranno utilizzate dopo l'ablazione per confrontare le localizzazioni basate su ICE e CT del grasso epicardico e dei GP.