Miglioramento delle prestazioni motorie dopo la riabilitazione visiva (VRvisual)

Lesione cerebrale acquisita è un termine che copre tutti i danni cerebrali ed è comune che tale lesione abbia un profondo effetto sull'elaborazione neurologica. Ciò può avere un impatto negativo sul modo in cui una persona svolge le proprie attività quotidiane. Molti di questi pazienti sperimentano vari problemi di vista insieme al deterioramento generale della salute. Un'alta percentuale di individui presenta deficit nella fusione binoculare, disfunzioni oculomotorie e perdita del campo visivo (Ciuffreda, 2007). Mentre la riabilitazione visiva per questi pazienti è comune in altri paesi, in Spagna questi trattamenti riabilitativi vengono solitamente eseguiti solo occasionalmente.

Le lesioni cerebrali acquisite possono essere dovute a varie cause, tra cui ictus, traumi e tumori. Va notato che a causa dell’invecchiamento della popolazione, il numero di ictus aumenta ogni anno e la mortalità per questa causa diminuisce, portando a un numero crescente di pazienti con sequele. I pazienti con lesioni cerebrali possono richiedere un trattamento riabilitativo da parte di vari professionisti, tra cui fisioterapisti, terapisti occupazionali, logopedisti e optometristi. Il trattamento in questi casi dovrebbe essere interdisciplinare, considerando le molteplici condizioni invalidanti di cui soffrono questi pazienti.

Poiché la lesione cerebrale acquisita può colpire qualsiasi area del sistema visivo, è necessaria una valutazione rigorosa della vista, prestando attenzione alla salute oculare, alla funzione visiva, alla funzione motoria e al sistema binoculare, alle capacità oculomotorie, allo stato accomodativo e all'integrità del campo visivo ( Callahan, 2003).

Oltre alla perdita del campo visivo, i pazienti affetti da emianopsia possono soffrire di sintomi quali capogiri, vertigini o nausea. Esiste anche un aumento del rischio di cadute a causa di problemi di mobilità, problemi di postura, variabilità dell’andatura e di equilibrio, nonché difficoltà a superare gli ostacoli. Possono verificarsi anche alterazioni nello schema e nella posizione del corpo, con questa percezione spaziale alterata che incide sulla coordinazione motoria, sull'orientamento e sulla posizione dell'oggetto (Kotecha, 2013).

La perdita del campo visivo può assumere diverse forme, tra cui perdita centrale, emianopsia, quadrantanopia e perdita altitudinale. L’emianopsia si riferisce alla perdita della metà del campo visivo, destro o sinistro. A seconda dell'area della via visiva in cui si verifica la lesione, si può sviluppare emianopsia bitemporale, emianopsia omonima o quadrantanopia superiore/inferiore. La quadrantanopia si riferisce alla perdita di un quadrante del campo visivo. In questi casi i test del campo visivo forniscono informazioni rilevanti sulla posizione della lesione cerebrale (Ruddy, 2022).

Inoltre, alcune condizioni visive vengono spesso trascurate, soprattutto se lievi, come disfunzioni della visione binoculare non strabica, deficit accomodativi o problemi di motilità oculare. Se non considerati, possono costituire ostacoli nel percorso riabilitativo del paziente, impedendogli di svolgere diverse attività quotidiane. I pazienti possono talvolta soffrire di diplopia, fotofobia o visione offuscata, ma in molti casi sono le difficoltà che incontrano nello svolgimento di determinate attività a indicare la presenza di un problema visivo. Si stima che il 69% dei pazienti con lesioni cerebrali traumatiche presentasse almeno un problema visivo, che interessava principalmente l'accomodazione, la convergenza e la motilità oculare (Armstrong, 2018).

Un ictus può far sì che alcuni pazienti (dal 20% al 57% dei pazienti colpiti da ictus) perdano la capacità di vedere l’intero spazio davanti a loro, spesso perdendo un’intera metà del normale campo visivo. I disturbi del movimento oculare possono colpire più del 70% dei pazienti colpiti da ictus, con conseguente difficoltà nel mantenere entrambi gli occhi nella loro posizione normale quando si guarda dritto davanti a sé o nel muovere correttamente gli occhi per guardare in una direzione diversa. Ciò può influenzare la percezione della profondità del paziente, rendere difficile la percezione dell'ambiente completo e incidere gravemente sulla sua capacità di lettura.

Questi pazienti possono beneficiare di un trattamento visivo attraverso lenti compensative, prismi compensatori, trattamento del campo visivo, filtri per la fotosensibilità e riabilitazione visiva mirata a migliorare le capacità visive compromesse. Questi trattamenti possono essere proposti isolatamente o in combinazione durante il percorso riabilitativo del paziente (Armstrong, 2018; Thiagarajan, 2014; Thiagarajan, 2013; Gallaway, 2017).

I prismi vengono spesso utilizzati per problemi di fusione quando il paziente presenta diplopia o ha difficoltà a eseguire movimenti di convergenza o divergenza. Sono utili anche per la perdita del campo visivo, proiettando l'immagine dal lato interessato del campo visivo al lato intatto. In questo caso, il loro obiettivo è espandere o riposizionare il campo visivo interessato e possono essere adattati in modo binoculare o monoculare, settorialmente o attraverso l'intero cristallino.

Inoltre, l'anno scorso, il Dr. Juan Portela, optometrista, ha presentato un nuovo trattamento con un programma di riabilitazione visiva utilizzando la realtà virtuale alla II Conferenza di Neuro-Oftalmologia a Valencia e alla VII Conferenza sull'ipovisione in ottobre a Saragozza. Ha ottenuto risultati notevoli in diversi pazienti con perdita del campo visivo utilizzando il programma di realtà virtuale Visionary (Visionary Sport, Gijón, Spagna), aumentando il campo visivo con stimoli che apparivano al limite dell'area del campo interessato. Questo ripristino del campo si riflette nei test del campo visivo con controllo della fissazione in pazienti con emianopsia e difetti altitudinali, che potrebbero essere stati causati da lesioni cerebrali traumatiche o ictus, anche anni prima di iniziare il trattamento con la realtà virtuale. Durante il trattamento, la fissazione del paziente è stata monitorata utilizzando un eye tracker per controllare i movimenti saccadici involontari (Portela, 2023).

In precedenza, Casco et al. ha condotto uno studio utilizzando la riabilitazione visiva con i cerotti Gabor su 10 pazienti con omonimi difetti del campo visivo per oltre sei mesi, riscontrando un miglioramento significativo del campo visivo, sebbene fosse di circa 5 gradi. L'area restaurata ha migliorato il riconoscimento delle lettere e la percezione delle forme in movimento (Casco, 2018). Portela sembra aver ottenuto risultati migliori nei casi recentemente presentati in diverse conferenze.

La plasticità cerebrale è alla base della riabilitazione visiva, che mira a potenziare le capacità visive del paziente e a migliorarne il più possibile la qualità della vita. Il cervello e le sue connessioni neurali si rafforzano con l’utilizzo delle funzioni che da essi dipendono. Visionary offre una serie di esercizi progettati per riabilitare i deficit del tracciamento visivo e della visione binoculare attraverso l'apprendimento percettivo. Il software Visionary è stato utilizzato in altri studi relativi alla riabilitazione visiva in pazienti con ambliopia e stereopsi limitata (Portela-Camino, 2018; Portela-Camino, 2021; Molina-Martín, 2020).

È importante considerare che esistono tre strategie principali nella riabilitazione dei pazienti con perdita del campo visivo periferico, che possono essere utilizzate anche in combinazione:

• Terapia ottica o sostitutiva mediante prismi. L'obiettivo è espandere il campo visivo spostando parte del campo visivo interessato sul lato sano del campo utilizzando il prisma. Esistono varie strategie a questo scopo.
• La terapia oculomotoria o di compensazione visiva mira a potenziare le capacità visive residue del paziente, migliorando la qualità della motilità oculare. Questo metodo aiuta il paziente a migliorare la scansione ambientale, prima in modo statico e poi in modo dinamico, con l'obiettivo finale di migliorare la mobilità. La terapia visiva assistita migliora i risultati per i pazienti con ictus con emianopsia omonima da sola o combinata con disfunzione oculomotoria. La terapia visiva ha aumentato la consapevolezza visiva periferica. Inoltre, i pazienti si sentivano più sicuri nel traffico e nelle attività all’aperto. La velocità di lettura è aumentata in modo significativo e la capacità di mantenere a fuoco un oggetto in movimento è migliorata (Smaakjær, 2018).
• La terapia di restituzione del campo visivo si basa sulle teorie della plasticità corticale e sulla possibilità di ripristinare il campo visivo compromesso (Casco, 2018).

L'obiettivo principale di questo progetto è valutare il miglioramento motorio e dell'equilibrio in pazienti con lesioni cerebrali acquisite e analizzare il miglioramento del campo visivo in seguito al trattamento con la realtà virtuale.