Terapia di sostituzione renale continua (CRRT) nella sala chirurgica durante il trapianto di fegato ortotopico (OLT) (CRRT-OLT)

Lo studio è interventistico, non farmacologico, a centro singolo. La pratica clinica adottata finora prevede che all'arrivo del fegato da trapiantare, la dialisi viene interrotta prima di entrare nella stanza di chirurgia e quindi ripresa, se necessario, all'uscita della stanza. Lo scopo di questo studio è testare il possibile valore aggiunto del CRRT nella sala chirurgica durante il trapianto di fegato, rispetto alla pratica corrente del centro degli investigatori. L'incidenza di alcune alterazioni cliniche e metaboliche che spesso complicano il trapianto in assenza di CRRT sarà valutata, misurando una serie di parametri relativi allo stato di riempimento dell'acqua, equilibrio acido-base, struttura metabolica generale, emodinamica e farmaci di supporto. Verranno valutati alcuni parametri relativi alla sicurezza del paziente.

Per ogni paziente arruolato nello studio, verrà raccolto quanto segue:

Dati di base (presi prima di entrare nella sala operatoria), dati intraoperatori, dati postoperatori per le prime 48 ore e dati a 3 e 6 mesi dopo l'intervento chirurgico.

Dati di base:

• Dati demografici: età, sesso
• Dati anamnestici: eziologia della malattia epatica (virale, alcolica, neoplastica, altro); stato di malattia epatica (acuta, acuta su cronica, cirrosi, cirrosi decompensa); eziologia della lesione renale acuta (sepsi, ipovolemia/emorragia, iatrogena/farmaci, sindrome epatorale, altro); Indicazione per il trattamento con dialisi (uremia, squilibrio elettrolitico, acidosi, oligo-analy, sovraccarico di fluidi, altro)
• Parametri biochimici (come indicato nel paragrafo "Obiettivi"): PH, HCO3, PO2, PCO2, BE, rapporto P/F, DO2, SVO2; Emoglobina, ematocrito, sodio, potassio, calcio, lattato, CPK, ammonio, glicemia
• Parametri emodinamici: frequenza cardiaca, pressione arteriosa media, gittata cardiaca, resistenza vascolare periferica, pressione venosa centrale, pressione del cuneo polmonare, volume della corsa
• Punteggi di gravità: MELD e divano pre e post-intervento
• Altri dati clinici: infusione di ammina (sì/no), ventilazione meccanica (sì/no), produzione di urina (volume/minuto), segni radiologici di congestione polmonare/edema (Sì/No).

Dati intra e post-operatori:

I parametri biochimici, emodinamici e clinici sopra elencati saranno registrati nei tempi seguenti:

• All'induzione dell'anestesia
• nella fase anepatica
• A 5, 30 e 120 e 180 minuti dopo la riperfusione
• Alla fine dell'intervento chirurgico
• Verranno anche segnalati 24 e 48 ore dopo aver lasciato la sala operatoria, verrà riportato anche l'inizio intraoperatorio di aritmia (sì/no), coagulazione intraoperatoria del circuito extracorporeo (sì/no), sostituzione intraoperatoria del circuito extracorporo (ipofosfano e ipofosfata ione <0,9 mmol \ l) ipercalcemia (ione di calcio <1,3 mmol \ L) valutata alla fine della chirurgia.

Dati 3 e 6 mesi dopo l'intervento:

• sopravvivenza
• INR
• Bilirubina
• Creatinina
• GFR

Protocollo CRRT:

La modalità di trattamento di sostituzione renale extracorporea adottata nella popolazione in studio è l'emodiafiltrazione vene-venosa continua (CVVHDF) senza anticoagulazione. Verrà utilizzato il monitor Prismax® Baxter. Verrà utilizzata una soluzione di dialisi disponibile in commercio e in particolare: PRISMASOL 2 ® Baxter utilizzato sia come dializzato che come reinfusione post-diluizione, flusso sanguigno 150 ml/min; La dose di dialisi inizialmente prescritta 30-35 ml/min che può essere aumentata durante il trattamento, se necessario, per ottenere un migliore controllo metabolico/elettrolitico.

Durante il trapianto, un'infermiera di dialisi sarà presente nella sala chirurgia per l'intera durata dell'operazione. Alla fine dell'operazione, il CRRT continuerà in unità di terapia intensiva.

I risultati di questo studio esplorativo saranno utili per documentare ciò che è stato ipotizzato razionalmente, cioè che la continuazione del trattamento della dialisi anche durante le ore di chirurgia, in questa stretta categoria di pazienti, è effettivamente utile per ridurre le possibili complicanze cliniche e metaboliche, intra e/o post-operatoria (entro 48 ore di trapianto), collegate alla presenza clinica e metabolica.

L'analisi statistica ha lo scopo di analizzare il comportamento di diversi indicatori di complicanze cliniche e confrontarli con ciò che è stato trovato nelle serie storiche, nell'ipotesi che con la nuova procedura i parametri analizzati siano migliori. In dettaglio, i valori medi alla fine del trattamento saranno confrontati per:

• Pressione venosa centrale
• Potassiemia
• Lattatemia
• ph

Verrà anche valutato quanto segue:

• dose di farmaci vasocostrittori, definiti dalla variazione tra la dose all'inizio della somministrazione durante la fase anepatica e la dose massima raggiunta
• Congestione polmonare/edema polmonare, definito da segni radiologici di congestione/edema alveolare sulla radiografia del torace nel periodo post-chirurgia
• Parametri di sicurezza: episodi di iprokalemia che richiedono l'integrazione (K <3,5 mmol/L), ipofosfatemia post-chirurgia, numero di eventi di coagulazione nel circuito extracorporeo, comparsa di aritmie cardiache.