Punteggio della disfunzione degli organi per pazienti ostetrici (SOFA-OBS)

INTRODUZIONE Il punteggio sequenziale di valutazione dell'insufficienza di organi (SOFA) è stato inizialmente sviluppato in una riunione di consenso organizzata dalla European Society of Intensive Care nel 1996. Lo scopo del punteggio era di quantificare e descrivere oggettivamente il grado di disfunzione dell'organo o fallimento nei pazienti in condizioni critiche (1). Il punteggio del divano descrive un processo di continuum dalla normalità alla disfunzione e dal fallimento per sei sistemi di organi (respiratorio, ematologico, epatico, cardiovascolare, neurologico e renale) (1). Sebbene l'obiettivo primario del punteggio di divano fosse descrittivo, numerosi studi hanno dimostrato anche il suo valore prognostico. Esiste una forte associazione tra divano, numero di disfunzioni al momento dell'ammissione e delle tendenze del divano nella prima mortalità 48 ore e in terapia intensiva (2, 3).

Il punteggio del divano è un componente chiave dell'ultima definizione di sepsi. Nel 2016, la European Society of Critical Care e l'American Society of Critical Care hanno sviluppato e validato una nuova definizione di sepsi. La sepsi è stata quindi considerata una disfunzione degli organi potenzialmente letale causata da una risposta dell'ospite disregolata all'infezione (3). Il punteggio del divano è stato scelto per identificare la disfunzione degli organi a causa della sua semplicità e uso diffuso. La disfunzione degli organi è stata definita come una variazione del punteggio di divano totale di ≥ 2 punti (3). Questa definizione è stata validata da molti studi su diversi paesi, tra cui l'Argentina (4, 5).

Il punteggio del divano è stato sviluppato e validato in una popolazione di pazienti per adulti in condizioni critiche. Pertanto, la sua calibrazione per altre popolazioni con particolari cambiamenti fisiologici, come bambini o pazienti ostetrici, potrebbe essere inadeguata. Mentre alcuni punteggi, come il pelode (6, 7) o il divano modificato (8) sono stati sviluppati e validati per i pazienti pediatrici, non è ancora adatto a non esistersi per pazienti ostetrici. Il punteggio di divano generale è stato associato alla mortalità tra i pazienti ostetrici (9-12), ma la sua validità predittiva potrebbe essere migliorata se fossero eseguiti gli aggiustamenti alla gravidanza. Sebbene due gruppi abbiano proposti punteggi di divano modificati adeguati ai pazienti ostetrici, questi punteggi presentavano chiare carenze e non sono stati validati (13, 14). Lo sviluppo di un punteggio di disfunzione degli organi adeguati e calibrati per i pazienti ostetrici, migliorerebbe la validità del punteggio per prevedere la mortalità in terapia intensiva e fornirebbe uno strumento affidabile da incorporare nella definizione di sepsi materna (15, 16). La sepsi ostetrica rappresenta l'11% della mortalità materna globale e il 19%, quando vengono aggiunti decessi legati all'aborto, poiché la maggior parte di esse è dovuta alla sepsi (17). Lo sviluppo di uno strumento validato per definire la sepsi in questa popolazione, migliorerebbe il suo riconoscimento e alla fine promuoverà il suo trattamento precoce, che è associato a risultati migliori (18).

Le barriere per l'uso del punteggio di divano non aggiustato per diagnosticare la sepsi in pazienti ostetrici sono principalmente correlate ai sistemi renali e cardiovascolari. Il punteggio del divano imposta una creatinina di ≥1,2 mg/dL come punto di interruzione inferiore per identificare la disfunzione renale (1). Tuttavia, i pazienti in gravidanza e quelli nel puerperio precoce, presentano un aumento della gittata cardiaca, nel flusso plasmatico renale e nel tasso di filtrazione glomerulare, che a sua volta riducono i normali livelli di creatinina a <0,9 mg/dL in qualsiasi trimestre di gravidanza (19, 20) e nelle prime 2 settimane dopo il parto (20-22). Pertanto, un punteggio di divano non aggiustato sottovaluta la disfunzione renale nei pazienti ostetrici. In termini di disfunzione cardiovascolare, la pressione arteriosa media (MAP) diminuisce normalmente durante il secondo trimestre di gravidanza, fino a circa 65 mmHg. Tuttavia, per il punteggio di divano generale, qualsiasi valore di MAP ≤70 mmHg è considerato anormale, che sopravvaluterà la disfunzione emodinamica durante quel trimestre (1). Oltre agli aggiustamenti richiesti sopra menzionati, la valutazione respiratoria dei divano è generalmente carente tra i pazienti ostetrici. Questa valutazione viene eseguita attraverso il rapporto PAO2/FIO2, che richiede un'estrazione di gas nel sangue arterioso (ABG) (23, 24). La misurazione di ABG potrebbe non essere disponibile in alcune impostazioni a bassa risorsa, ma potrebbe anche mancare a causa di una deliberata decisione del medico di evitare l'estrazione di gas arterioso in questi pazienti (24). L'uso della relazione tra la saturazione periferica dell'ossigeno sulla frazione ispirata di ossigeno (SPO2/FIO2) potrebbe affrontare questa carenza. Il rapporto SPO2/FIO2 è un rapporto surrogato validato, ampiamente disponibile e non invasivo del rapporto PAO2/FIO2 per valutare le prestazioni respiratorie (25, 26). L'uso di un rapporto surrogato del rapporto PAO2/FIO2, come SPO2/FIO2, migliora la specificità del punteggio del divano rispetto alla decisione di considerare il valore mancante come normale (24) ed è un fattore chiave quando viene utilizzato il punteggio del divano per definire la sepsi (15).

L'obiettivo principale di questo studio è quello di sviluppare e convalidare un punteggio di disfunzione di organi adeguato ai pazienti ostetrici (OB di divano) per prevedere la mortalità in terapia intensiva tra i pazienti in gravidanza e i primi pazienti postpartum che richiedono l'ammissione in terapia intensiva.

I. Background e significato Ci sono stati due precedenti tentativi di adattare il punteggio del divano alla popolazione ostetrica. Nel 2016, Blanco Esquivel et al. (13), sviluppato un punteggio di divano adeguato ai pazienti ostetrici; Tuttavia, la variabile scelta per essere modificata era discutibile. Gli autori hanno proposto di abbassare il normale punto di interruzione per PAO2/FIO2 e SAO2/FIO2, supponendo che i pazienti in gravidanza abbiano livelli di PAO2 più bassi a causa di una riduzione della capacità polmonare totale (TLC). Tuttavia, i pazienti in gravidanza non presentano né una riduzione del TLC né una diminuzione dell'ossigenazione; Pertanto, i valori di cut-off del punteggio del divano per la valutazione respiratoria non devono essere modificati (27). Inoltre, non sono stati considerati cambiamenti renali ed emodinamici della gravidanza. Nel 2017, la Society of Obstetric Medicine of Australia e Nuova Zelanda ha proposto un divano ostetrico. Questo punteggio ha rimosso punteggi di 3 e 4 in ciascuna categoria per la semplificazione e una riduzione del punto di interruzione della creatinina a 1 mg/dl (14). Tuttavia, questo valore di creatinina è ancora più alto del previsto per i pazienti ostetrici. Inoltre, durante il secondo trimestre non sono state eseguite regolazioni per la mappa e non è stata eseguita alcuna convalida del divano ostetrico modificato.

Il punteggio di divano-OBS proposto in questo studio sarebbe il primo adeguamento di creatinina e mappa alla popolazione ostetrica in uno studio prospettico e multicentrico, usando le migliori prove disponibili (28, 29). Inoltre, sarebbe il primo studio a valutare la calibrazione SPO2/FIO2 tra questi pazienti, che potrebbe migliorare la specificità e la validità predittiva del punteggio. Lo sviluppo e la convalida di un punteggio di divano ostetrico da utilizzare nella diagnosi di sepsi materna, contribuirebbe al suo riconoscimento precoce e al trattamento rapido, che si spera che ridurrebbe invece la mortalità materna associata alla sepsi.

Ii. Obiettivi

Obiettivo primario:

-Sviluppare un punteggio di divano ostetrico (divano-OBS) adeguato ai cambiamenti fisiologici della gravidanza e per convalidare i divano-OBS durante i primi 24 ore in terapia intensiva (divano-OBS24H) per prevedere la mortalità in terapia intensiva tra i pazienti ostetrici.

Obiettivi secondari:

• Convalidare gli OB di divano per prevedere la sepsi materna tra i pazienti ostetrici che richiedono l'ammissione in terapia intensiva
• Convalidare i divano-OBS per prevedere la mortalità associata alla sepsi tra i pazienti ostetrici che richiedono l'ammissione in terapia intensiva
• Per valutare i divano-OB medi (media di divano) per prevedere la mortalità tra i pazienti ostetrici che richiedono l'ammissione in terapia intensiva
• Per valutare i divano-OB massimi (divano-OBS max) per prevedere la mortalità tra i pazienti ostetrici che richiedono l'ammissione in terapia intensiva
• Per valutare l'impatto della tendenza di divano-OBS durante le prime 48 ore in terapia intensiva (sofaΔ48) (aumento, diminuzione, nessun cambiamento) sulla mortalità in terapia intensiva
• Per valutare la relazione tra la presenza di ciascun disfunzione/fallimento dell'organo durante la prima 24 ora in terapia intensiva e in terapia intensiva
• Per valutare la relazione tra il numero di disfunzioni/fallimenti degli organi durante la prima 24 ora in terapia intensiva e in terapia intensiva
• Valutare la validità della definizione di shock settico convenzionale (15) per prevedere la mortalità tra i pazienti ostetrici ammessi in terapia intensiva usando i divano-OB per definire la disfunzione
• Per valutare la validità della definizione di shock settico del secondo trimestre (2T-SS) per prevedere la mortalità in terapia intensiva tra i pazienti ostetrici usando gli OB di divano per definire la disfunzione

Ipotesi nulla:

• I divano-OB non hanno una validità predittiva maggiore per la mortalità in terapia intensiva tra i pazienti ostetrici che richiedono l'ammissione in terapia intensiva rispetto al divano non aggiustato

Ipotesi alternativa:

-I divano-OB hanno una validità predittiva maggiore per la mortalità in terapia intensiva tra i pazienti ostetrici che richiedono l'ammissione in terapia intensiva rispetto al divano non aggiustato

Iii. Metodi di materiale Y Questo studio consisterà in una fase di sviluppo e in una fase di validazione di un divano ostetrico (divano-OBS). Gli investigatori seguiranno le linee guida Tripode (Reporting trasparente di un modello di previsione multivariabile per la prognosi individuale o la diagnosi) e la lista di controllo del treppiede (30). In seguito, gli investigatori descrivono elementi non coperti altrove.

Calcolo delle dimensioni del campione:

La dimensione del campione è stata stimata considerando l'obiettivo principale, che include la valutazione della validità di un punteggio di disfunzione degli organi modificata in pazienti ostetrici (SOFA-OBS), attraverso l'AUROC. Gli investigatori hanno considerato le informazioni pubblicate da Oliveira Neto et al. (31), che riporta una mortalità ostetrica del 2,6% in una coorte di 673 pazienti. Al fine di rilevare un AUROC di 0,9, un errore alfa del 5% e una potenza dell'80%, sono necessari 130 pazienti (4 che presentano il risultato e 126 non lo presentano). Il pacchetto statistico Proc del software statistico R è stato utilizzato per calcolare la dimensione del campione.

Definizioni delle variabili teoriche e operative:

Variabili di risultato:

1. Mortalità per ICU per pazienti ostetrici: definito altrove. Questo risultato non può essere accecato nei ricercatori del sito; Tuttavia, è un risultato definito, non richiede alcuna interpretazione. Inoltre, l'analisi dei dati finali verrà eseguita da un team separato da quello che li collega.
2. Mortalità ostetrica dell'ICU correlata alla sepsi: definita altrove, sebbene la mortalità in terapia intensiva sia un risultato obiettivo, come menzionato in precedenza, l'attribuzione della sepsi come causa della morte richiede una certa interpretazione. Questa variabile di risultato non può essere accecata, ma gli investigatori utilizzeranno una definizione accettata e concisa supportata da variabili oggettive, come un cambiamento nel punteggio di divano di almeno 2 punti e una sospetta infezione che innesca colture o somministrazione di antibiotici. L'analisi dei dati finali verrà eseguita anche da un team separato da quelli di raccolta.

Variabili predittive:

1. Valutazione di insufficienza degli organi sequenziali (divano) e punteggi di divano modificati (divano ostetrico: divano-OBS):

   Gli investigatori hanno deciso di adattare il punteggio sequenziale di valutazione dell'insufficienza di organi (divano) alla popolazione ostetrica. Il punteggio del divano è usato in tutto il mondo ed è semplice. Ha anche un'elevata validità predittiva per la mortalità tra i pazienti in condizioni critiche in generale e i pazienti ostetrici gravemente malati, in particolare. Tuttavia, non è stato calibrato per i pazienti ostetrici.

   Il punteggio del divano è un componente chiave dell'ultima definizione di sepsi (15). Sebbene la sepsi sia una causa importante della mortalità materna, un punteggio di divano adeguato ai pazienti ostetrici, che potrebbe essere incorporato nella definizione di sepsi, non è ancora disponibile.

   Il punteggio del divano verrà misurato in base alla sua versione originale. Sono valutati sei sistemi di organi (respiratori, ematologici, epatici, cardiovascolari, neurologici e renali). Viene registrato il valore peggiore per ciascun organo in un giorno e un punteggio da 0 a 4 viene assegnato a ciascun valore secondo gli intervalli predefiniti (1, 2). I valori normali sono assegnati 0 punti e valori anormali sono assegnati da 1 a 4 punti (da meno alla maggior parte anormale); dove 1 e 2 rappresenta la disfunzione degli organi e 3 e 4 rappresenta l'insufficienza degli organi (2). Il punteggio totale del divano è i risultati della somma del punteggio di ciascun organo (1, 2).

   Il divano ostetrico (divano-OBS) regola le variabili renali e cardiovascolari ai cambiamenti fisiologici della gravidanza. Inoltre, semplifica la valutazione respiratoria, in termini di sostituzione di gas ematici arteriosi (ABG) per la saturazione/frazione di ossigeno periferica di ossigeno ispirato (SPO2/FIO2), quando gli ABG non erano disponibili. Le variabili invariate durante la gravidanza (neurologiche, epatiche e piastrine) non saranno modificate.

   Valutazione degli organi secondo il punteggio di divano e divano-OBS:

   • Neurologico: sarà eseguito attraverso la scala Coma (GCS) (32). Se il paziente è sotto sedazione, verrà utilizzato il GCS prima della sedazione (assunta) (3). Se questi dati non fossero disponibili, i GC registrati verranno registrati a 15 (normali) (ECG = 15).
   • Epatico: sarà valutato misurando i livelli totali di bilirubina, come per il divano originale, perché non cambiano con la gravidanza (19).
   • Ematologico: verrà valutato in base alla conta piastrinica, usando gli stessi intervalli di quelli del divano originale, poiché le piastrine contano durante la maggior parte del periodo di gravidanza sono normalmente ≥150000/mm3, che è il punto di interruzione inferiore per il punteggio del divano (19).
   • Renale: verrà valutato con la creatinina adeguata ai normali cambiamenti della gravidanza e del puerperio precoce. La creatinina sarà considerata anormale in un punto di interruzione di ≥0,9 mg/dl (79,58 UMOL/L), secondo i dati di una revisione sistematica (28), studi di popolazione di diverse regioni (20, 21, 33-35) e consenso dalla pratica generale (19). Gli investigatori considerano questo valore unifica i valori descritti in letteratura, riduce i falsi positivi e incrementa la specificità.
   • Cardiovascolare: per il primo e il terzo trimestre di gravidanza, la normale pressione arteriosa media (MAP) è la stessa di quella della popolazione generale. Quindi, verrà considerato il punto di interruzione originale di divano di anomalia (mappa <70 mmHg). Durante il secondo trimestre, la mappa di solito scende, quindi, il punto di taglio dell'anomalia e di conseguenza un punteggio di divano = 1, verrà preso su una mappa di <65 mmHg, secondo Meah e col. Metanalysis (29).
   • Respiratorio: per i pazienti con gas ematici arteriosi disponibili (ABG) verrà preso il valore peggiore della pressione parziale arteriosa di ossigeno/ frazione del rapporto di ossigeno ispirato (PAO2/ FIO2). Quando gli ABG non erano disponibili, verrà considerato il valore peggiore della saturazione/frazione di ossimetria dell'ossimetria del rapporto di ossigeno ispirato (SPO2/FIO2), a seguito di intervalli precedentemente proposti (24, 36).
   • Per le misurazioni SPO2/FIO2 devono essere garantite letture di ossimetria normali. Ciò richiede: nessuna posizione cambia né l'aspirazione 10 minuti prima della misurazione e nessuna variazione nell'impostazione ventilatoria 30 minuti prima della misurazione (26).

   Il divano verrà registrato quotidianamente, prendendo il valore peggiore di ciascun parametro (da 0 a 4). Il divano totale giornaliero rappresenterà la somma dei 6 parametri (0-24) (2). Le misurazioni verranno prese quotidianamente, per quanto riguarda il paziente in gravidanza o ≤3 giorni dopo il parto, durante l'intera terapia intensiva e fino a scaricare o morti.

   Gli investigatori misureranno specificamente:

   • SOFA24H: divano durante le prime 24 ore in terapia intensiva

   • Sofamax: divano massimo durante la terapia intensiva
   • Somaprom: divano medio durante la terapia intensiva
   • SOFAΔ48: differenza tra divano a 48 ore dall'ammissione e divano al momento dell'ammissione
2. Sepsi: i seguenti parametri saranno registrati all'ammissione e in qualsiasi momento durante la sepsi ICU-Los .2.1: disfunzione degli organi potenzialmente letale causata da una risposta dell'ospite disregolata all'infezione (15).

2.2 Disfunzione degli organi: variazione acuta nel punteggio totale di divano di ≥ 2 punti a seguito di un'infezione. Si presume che un divano precedente sia 0 in un paziente senza infezione preesistente (15).

2.3 Infezione sospetta: condizione che richiede l'ordine delle colture e/o insorgenza antibiotica (15).

2.4 Shock settico: sepsi con ipotensione persistente che richiede ai vasopressori di mantenere la mappa> 65 mmHg e avere un livello sierico di lattato> 18 mg/dl (> 2 mmol/L) nonostante un'adeguata rianimazione del volume (15). Questa definizione si applica senza modifiche nei pazienti in gravidanza durante il loro primo o terzo trimestre, poiché non si osservano cambiamenti nella MAP in questi due punti, rispetto alla popolazione non in gravidanza.

2.5 Shock settico nel secondo trimestre (SS-2T): sepsi con ipotensione persistente che richiede ai vasopressori di mantenere la mappa> 60 mmHg e avere un livello sierico di lattato> 18 mg/dL (> 2 mmol/L), nonostante un'adeguata rianimitazione del volume.

La definizione di shock settica per la popolazione generale in terapia intensiva considera ipotensione quando la mappa persiste <65 mmHg che richiedono vasopressori, mentre il punteggio di divano considera ipotensione quando MAP <70 mmHg. Al fine di preservare la coerenza, per la definizione di shock settica durante il secondo trimestre, l'ipotensione verrà considerata quando la mappa <60 mmHg, mentre il punteggio di divano-OBS definirà ipotensione (divano = 1) quando MAP <60 mmHg.

Sarà impossibile alla valutazione cieca dei predittori per il risultato. Gli investigatori che raccolgono divani e divano punteggi OBS saranno consapevoli degli esiti dei pazienti (mortalità). Al fine di evitare la distorsione della classificazione, le variabili predittive saranno definite allo stesso modo da tutti i centri, usando criteri oggettivi e chiari. Inoltre, agli investigatori verrà chiesto di registrare dati grezzi per i componenti di divano, anziché il punteggio stesso. Il sistema RedCap calcolerà il punteggio per ciascun parametro e il punteggio totale del divano, secondo i criteri predefiniti.

Resto delle variabili che verranno raccolte per lo studio in ciascun centro:

1. Dati generali dell'ospedale:

   UN. Localizzazione b. Centro di terzo livello c. Tipo di assistenza sanitaria: Public-Private-Social Security d. Numero di letto totale e. 24h Obstetrician Disponibile f. Numero totale di nascite all'anno g. Care di gravidanza ad alto rischio H. Unità neonatologica i. 24h anestesista -disponibile j. Tipo di terapia intensiva: generale, ostetrico k. 24 H Board certificato o addestrato in medico di terapia intensiva: l. Numero letto in terapia intensiva m. Ammissioni generali in terapia intensiva all'anno (media ± DS) e numero totale di ammissioni in terapia intensiva durante il periodo di studio n. Ammissioni ostetriche in terapia intensiva all'anno (media ± DS) e numero totale di ammissioni ostetriche in terapia intensiva durante il periodo di studio

2. Dati dei pazienti:

   1. Età
   2. Fonte di ammissione in terapia intensiva: pronto soccorso, reparto, sala operatoria, altro ospedale)
   1. Comorbidità, misurata con Charlson Comorbidity Index (CCI) (37). Cause di ammissione in terapia intensiva: ostetrico (che si verificano solo nei pazienti in gravidanza/postpartum) rispetto a non ostetrici (che si verificano anche in pazienti non graduali) (10).
   2. Diagnosi specifiche di ammissione
   3. Storia ostetrica:

   io. Età gestazionale all'ammissione all'ICU (settimane) II. Età gestazionale all'ammissione classificata nei trimestri (29): i. Primo trimestre: 6-13 settimane ii. Secondo trimestre: 14-27 settimane III. Terzo trimestre: ≥28 settimane III. Parità. iv. Prenatale cure v. Dovrebbe terminare la gravidanza durante la terapia intensiva: verrà registrata l'età gestazionale alla fine, nonché esito fetale/neonatale.

   D. Dati ICU: i. Gravità della malattia durante le prime 24 ore in terapia intensiva attraverso il punteggio fisiologico acuto semplificato (SAPS II) (38) II. Interventi in terapia intensiva: supporto respiratorio avanzato (cannula nasale ad alto flusso [HFNC], ventilazione non invasiva [NIV], ventilazione meccanica invasiva [IMV]); Terapia renale sostitutiva (RRT) e monitoraggio emodinamico.

   iii. Infezione documentata in terapia intensiva: sì, no; Tipo di infezione (polmonite, infezione del tratto urinario, batteriemia correlata al catetere, batteriemia di fonte sconosciuta, endometrite, aborto settico, corioamnionite, infezione del sito chirurgico.

   e. Variabili di risultato aggiuntive: i. Numero totale di livelli live durante il periodo di studio. ii. Lunghezza in terapia intensiva di soggiorno (ICU-LOS). iii. Ospedale-los. iv. Ulteriori dati sulla mortalità: i. Tasso di mortalità materna (MMR): è definito come decessi femminili per qualsiasi causa correlata o aggravata dalla gravidanza o dalla sua gestione, che si verifica durante la gravidanza o entro 6 settimane dalla risoluzione della gravidanza, indipendentemente dalla durata e dal sito della gravidanza, per un periodo specifico di tempo e ha espresso oltre 100000 nascite vive (17). Gli investigatori adatteranno questa definizione, poiché solo i pazienti in gravidanza o quelli del loro puerperio precoce (fino a 3 giorni dopo la nascita) saranno inclusi in questo studio di mortalità materna di studio saranno definiti per questo studio come: pazienti ostetrici non speranti ammessi all'ICU durante il periodo di studio/ numero di nascite vive nella stessa popolazione durante lo stesso periodo di studio.

   ii. MMR associato a cause dirette = pazienti ostetrici non sopravvissuti ammessi in terapia intensiva per una causa diretta durante il periodo di studio/ numero di nascite vive nella stessa popolazione durante lo stesso periodo di studio.

   iii. MMR associato a cause indirette = pazienti ostetrici non sopravvissuti ammessi in terapia intensiva per una causa indiretta durante il periodo di studio/ numero di nascite vive nella stessa popolazione durante lo stesso periodo di studio.

   ii. Mortalità ospedaliera: i. Mortalità ospedaliera ospedaliera ospedaliera: numero di pazienti ostetrici che hanno richiesto l'ammissione in terapia intensiva durante il periodo di studio e non sono sopravvissuti alle dimissioni ospedaliere/ tutti i pazienti ostetrici che hanno richiesto l'ammissione in terapia intensiva durante il periodo di studio.

   iii. Risultati della gravidanza i. Terminatura della gravidanza durante la terapia intensiva: sì/no 1. Età gestazionale alla fine della gravidanza (39) =

   1. Termine: ≥ 37 settimane
   2. Pretermine: <37 settimane

   io. Pretermine estremo: 22-27+6 settimane ii. Pretermine precoci: 28-31+6 settimane III. Pretermine in ritardo: 32-36 +6 settimane ii. In gravidanza scaricata IV. Risultati fetali/neonatali: i. Sopravvissuti: sia le gravidanze live e le gravidanze scaricate saranno inclusi in questa categoria/numero totale di pazienti ostetrici ammessi alla terapia intensiva durante il periodo di studio.

   ii. Non sopravvissuti: sia aborti spontanei che decessi perinatali saranno inclusi in questa categoria/ numero totale di pazienti ostetrici ammessi alla terapia intensiva durante il periodo di studio: 1. Aborti spontanei: quelli che si verificano <22 settimane 2. Morti perinatali: Fetale (≥ 22 settimane) e prime morti neonatali (0-6 giorni dopo la nascita) (39).

   IV. Gestione dei dati mancanti Gli investigatori imposteranno RedCap con i campi richiesti, il che non consentirà ai ricercatori di continuare a compilare i moduli se mancano i dati. Inoltre, un assistente di ricerca controllerà il database settimanalmente al fine di cercare dati mancanti o incongruenti, contattando i ricercatori locali per completare o rivedere i dati. Per evitare distorsioni relative ai potenziali dati mancanti, pur supponendo che manchi a caso, l'analisi obiettiva primaria verrà replicata dopo molteplici imputazioni.

   V. Analisi statistica Le variabili categoriali saranno presentate come numeri (%) e variabili continue come media ± DS o mediana [IQR], secondo la loro distribuzione. Il test Shapiro-Wilk determinerà se i dati sono normalmente distribuiti o meno. Le variabili categoriali saranno presentate come numero e percentuale (%). Le variabili continue normalmente distribuite verranno confrontate con il test t di studenti e i dati continui non distribuiti normalmente con il test Wilcoxon. Le variabili categoriche verranno confrontate con il test chi-quadro o Fisher. Confronti multipli di variabili parametriche, non parametriche e categoriche saranno analizzati con un ANOVA del fattore, rispettivamente Kruskal Wallis o più test chi-quadro.

   La validità predittiva di divano-OBS per la mortalità in terapia intensiva sarà valutata attraverso la sua capacità di distinguere i sopravvissuti dai non sopravvissuti (discriminazione) e attraverso l'accordo tra probabilità osservate e predittive di morte (calibrazione). La discriminazione sarà valutata dall'area sotto la curva caratteristica operativa del ricevitore e il suo intervallo di confidenza del 95% (Auroc IC 95%) e la calibrazione da parte delle statistiche di Hosmer-Lemeshow. La stessa analisi verrà ripetuta per il punteggio del divano generale. Infine, entrambi i punteggi (divano-OBS e divano) saranno confrontati da AUROC e C-INDEX. La validità predittiva per la mortalità di ciascun disfunzione dell'organo, misurata dal divano massimo di ciascun organo, sarà valutata da AUROC. Il bootstrap verrà utilizzato per la convalida interna.

   La relazione tra la presenza di disfunzione/fallimento degli organi durante la prima 24 ora in terapia intensiva e in terapia intensiva sarà valutata attraverso il test CHI2, misurando la percentuale di non sopravvissuti tra tutti i pazienti che presentano ciascuna categoria di disfunzione/fallimento degli organi. I punti di interruzione della creatinina per ciascuna categoria di punteggio divano per prevedere la mortalità in terapia intensiva verrà determinato usando l'algoritmo Fisher per ottenere variabili ordinali con categorie K +1. La relazione tra le tendenze nel punteggio del divano durante i primi 48 ore (aumento, diminuzione, alcun cambiamento) e mortalità in terapia intensiva, sarà valutata attraverso il test multiplo di Chi2.

   La validità predittiva della mortalità di un cambiamento negli OB di divano ≥2 tra i pazienti ostetrici con sospetta infezione in terapia intensiva sarà valutata attraverso AUROC e il suo IC al 95%. Questa analisi verrà ripetuta per il punteggio del divano generale ed entrambi i risultati verranno confrontati.

   La relazione tra variabili predittive e di risultato, sarà valutata attraverso l'analisi multivariata, adattandosi per potenziali confondenti. Un valore P <0,05 sarà considerato significativo. SPSS20 verrà utilizzato per l'analisi dei dati.

   Vi. Procedure e strumenti per la raccolta del controllo della qualità dei dati e dei dati

   I dati per questo studio verranno raccolti come parte dell'assistenza standard in terapia intensiva. Nel caso in cui il paziente non richiede il laboratorio quotidiano, i dati verranno registrati come mancanti.

   1. Strumenti per la raccolta di dati: lo stesso modulo di casi (CRF) verrà utilizzato in tutti i centri. I dati saranno raccolti tramite RedCap.
   2. Controllo della qualità dei dati: le variabili saranno chiaramente definite nel manuale delle procedure, per garantire la validità dei dati. I dati saranno inizialmente validati e controllati da RedCap in termini di errori associati a tipizzazione o gamme normali. Un assistente di ricerca eseguirà un monitoraggio settimanale del database, alla ricerca di coerenza e qualità dei dati. Se vengono rilevati incoerenza, errore o mancanza, i ricercatori locali verranno contattati per correggerli o riempirli. Le riunioni virtuali predeterminate saranno organizzate per la formazione e l'affrontare le domande. Tutti i siti utilizzeranno le stesse definizioni per le variabili. Agli investigatori locali verrà chiesto di inserire dati grezzi in RedCap e il sistema calcolerà punteggi diversi (ad es. SAPS II, divano, ecc.).

   Vii. Considerazioni etiche nella ricerca umana e nel consenso informato Questo è uno studio osservazionale che utilizza i dati normalmente raccolti per la pratica clinica. Lo studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale della Argentinian Society of Critical Care Medicine (identificatore Priisaba-15646). Poiché lo studio è anche prospettico, il consenso informato sarà ottenuto prima di iscrivere i partecipanti. Lo studio sarà condotto in conformità con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki del 1964 e successivi emendamenti e con linee guida nazionali e regionali per la ricerca negli esseri umani (Ministero nazionale argentino delle Res sanitarie. 1480/2011 e legge per la protezione dei diritti dei partecipanti alla ricerca sulla salute 3301/2009 della città di Buenos Aires, rispettivamente). Ogni sito dei partecipanti otterrà l'approvazione dal proprio IRB e seguirà le loro esigenze. Il sito dell'organizzatore riceverà una copia dell'approvazione IRB da ciascun centro.

   La riservatezza e la privacy saranno protette secondo la legge nazionale argentina 25326 per la protezione dei dati personali. Ogni sito e paziente riceveranno un numero di codice per mantenere l'anonimato. Nessun dato personale verrà inserito in RedCap.