移行ケアサービスの有効性

現在、国立大学病院システムにはさまざまな移行期/退院後ケア プログラムがあり、患者は複数のプログラムに登録されている場合があります。 これらのプログラムはそれぞれ異なる病院チームによって運営されているため、患者は退院後のケアのために多くの関係者と連携する必要があります。

国立大学病院システムは、心臓手術を受ける患者のために CareHub と呼ばれる改善された退院後ケア プログラムを設計し、試験運用しています。 このパイロットの募集は 2016 年 4 月 20 日から 2016 年 10 月下旬頃まで行われ、CareHub チームは退院後 6 か月間のサポートを提供します。 したがって、パイロット全体は 2016 年 4 月 20 日から 2017 年 4 月 / 5 月まで実行されます。

CareHub は、再入院のリスクが高い患者のための現在のプログラムを合理化し、より適切に調整するように設計された退院後のケア プログラムです。 CareHub と通常のケアに登録されている患者は、退院後 6 か月間、退院後ケアを受けます。 ただし、CareHub の患者には次のような経験があります。

(i) 患者とその家族が医療制度や病院や地域社会で利用できるさまざまなプログラムをナビゲートできるように、患者のすべてのニーズに対応する単一の窓口を提供する。 ケア コーディネーターは、患者を特定し、入院段階でケア チームと協力して作業を開始し、退院後の段階まで患者を追跡します。

(ii) 病院から自宅への移行を容易にし、患者が推奨される治療法 (例えば ケアハブが推奨するデイケアサービスを患者が利用したかどうかを確認します）。

(iii) 看護師/ケア コーディネーターからの電話相談が利用できる営業時間中に動作するコール センター。

(iv) 患者の世話をしているすべての医療従事者の情報に基づいた統合された学際的な退院計画。 これらには、必要に応じて、CareHub コーディネーター、病棟の医師と看護師、心不全ケア マネージャー、関連する医療専門家が含まれます。

(v) 退院後のケアの早期発見と準備。 (iv) に記載されている医療従事者は、患者の状態について話し合い、退院後のケアの早期準備を開始するために、毎日の入院患者の集学的病棟の集まりに参加します。

CareHub の臨床効果と費用対効果を評価するために、私たちのチームは患者を通常のケア設定または CareHub 設定に無作為に割り当て、両方のグループで臨床転帰、患者の満足度、再入院、および退院後 6 か月までの滞在期間を測定します。