过渡性护理服务的有效性

今天，国立大学医院系统有多种过渡/出院后护理计划，患者可能会参加不止一个。 这些项目中的每一个都由不同的医院团队运行，因此患者可能需要与多方联络以进行出院后护理。

国立大学医院系统已经为接受心脏手术的患者设计并正在试行一项名为 CareHub 的改进后出院护理计划。 该试点的招募时间为 2016 年 4 月 20 日至 2016 年 10 月下旬左右，CareHub 团队将提供 6 个月的出院后支持。 因此，整个试点将从 2016 年 4 月 20 日至 2017 年 4 月/5 月运行。

CareHub 是一项出院后护理计划，旨在简化和更好地协调当前针对高风险再入院患者的计划。 参加 CareHub 和常规护理的患者将在出院后接受为期六个月的出院后护理。 但是，CareHub 中的患者会经历：

(i) 提供满足患者所有需求的单一联系点，以帮助患者及其家人了解医疗保健系统以及医院和社区提供的各种项目。 护理协调员确定患者并在住院阶段开始与护理团队合作，并跟踪患者直至出院后阶段。

(ii) 更有条理和定期的电话支持和检查，以帮助缓解从医院到家庭的过渡，并提供更多机会来验证患者是否遵守了他们推荐的治疗（可能包括例如 检查患者是否使用了 CareHub 推荐的日托服务）。

(iii) 将在办公时间运行的呼叫中心，护士/护理协调员将提供远程咨询服务。

(iv) 综合多学科出院计划，基于所有照顾患者的医护人员的意见。 根据需要，其中包括 CareHub 协调员、病房医生和护士、心力衰竭护理经理和专职医疗人员。

(v) 出院后护理的早期识别和准备。 (iv) 中列出的医护人员将参加每日住院多学科病房会议，讨论患者的状况并开始尽早准备出院后护理。

为了评估 CareHub 的临床和成本效益，我们的团队将随机分配患者到常规护理环境或 CareHub 环境，并测量两组的临床结果、患者满意度、再入院率和出院后 6 个月的住院时间。