冠状動脈バイパス移植（CABG）後の研究

バックグラウンド：

多数の研究が、CABG 後、グラフト近位の血管でアテローム性動脈硬化の加速が見られ、グラフト自体が血栓症、線維症、グラフト アテロームによって進行性の閉塞を示す可能性があることを報告しています。 病理学的研究および臨床研究では、周術期および最初の 1 年間のグラフト閉塞は通常、手術時の技術的問題または血栓症が原因であり、伏在静脈グラフトの約 15 ～ 20 パーセントで発生することが証明されています。 アスピリンなどの抗血小板薬は、これらの初期の移植片閉塞を約 50% 軽減することが示されています。 血栓症に加えて、最初の 1 年の間に、ほとんどの伏在静脈移植片はびまん性線維症と若干の歪みを生じます。 ただし、これらの変更の重要性は不明です。

1年目以降、アテローム性動脈硬化症に類似した脂質の沈着と組織学的変化が実験研究とヒト伏在静脈移植片の開存の両方で記録されており、1年で完全に閉塞し、10年間でさらに30％狭くなる。 伏在静脈移植片におけるこれらの血管造影上の変化は、高 LDL コレステロール、低 HDL コレステロール、および高アポリポタンパク質 B レベルと相関しています。 実験動物では、動物の食事中の飽和脂肪とコレステロールを増減させることにより、移植片内のコレステロールの沈着が実質的に増減しました。 伏在静脈グラフトの変化とは対照的に、内胸動脈グラフトは閉塞率が大幅に低いことが示されています。 しかしながら、天然の血管（遠位部位または近位部位の移植されていない血管および移植された血管の両方）は、進行性のアテローム性動脈硬化症の証拠を示します。 移植片の長期追跡調査では、急性事象の一部として血栓性物質や閉塞性血栓さえも明らかにします。

移植片および天然血管におけるアテローム性動脈硬化病変の進行は、狭心症の再発、長期生存の変化のない状態、および反復 CABG 手術の有効性の低下につながります。 Johnson は、CABG 後の 3,105 人の患者を 11 年間追跡調査し、術前狭心症患者の約 15 パーセントが 1 年後に再発性狭心症を患っていると報告しました。その後毎年、さらに 6% が狭心症を発症します。 この研究では、再発性狭心症患者の死亡率は、狭心症でない患者に比べて2倍でした。 CABGのVA共同試験の長期追跡調査では、当初は外科手術群の生存率が医療群に比べて優れているように見えるが、この利点は約10年で減少することが示されている。 これは、移植片の閉塞と自然冠動脈アテローム性動脈硬化症の進行に関連している可能性があります。 このような患者の再手術は手術死亡リスクが高く、結果もそれほど印象的ではありません。 1984 年の CABG 手術全体の約 5% が再手術であり、この割合は次の 10 年間で 2 倍になると推定されていました。 したがって、生来の血管における移植片の閉塞とアテローム性動脈硬化の進行を防ぐ対策は、成功すれば、死亡率、罹患率、および再手術を受ける患者の数を減らすことにより、臨床的および経済的に実質的な重要性を持つ可能性がある。

CABG後の患者を対象としたアスピリンとジピリダモールの試験では、術後1年以内に移植片閉鎖の有意な減少が実証されたことを除けば、これらの患者に対する介入に関する大規模な体系的な研究は存在しなかった。 移植片の閉塞は、高 LDL コレステロールおよび低 HDL コレステロールと相関することが示されており、アテローム性動脈硬化症の重症度は、喫煙および凝固因子レベルの増加と関連していることもさらに示されています。 したがって、LDL コレステロールの低下 (食事と薬物による)、およびワルファリンによる抗血栓療法は、介入のための論理的な選択肢でした。

いくつかの研究では、CABG 手術により狭心症が軽減され、全体的な生活の質が改善されたことが示唆されています。 しかし、利用可能な研究では、CABG が雇用状況、身体的レクリエーション活動、またはライフスタイルの改善と一貫して関連しているようには見えませんでした。 これらの結果の理由は完全には明らかではなく、CABG 後の適応の成功を予測する生物行動学的および心理社会的要因を特定する必要がありました。

この構想は研究所のスタッフによって提案され、1985 年 9 月の全国心臓、肺、血液諮問委員会によって承認されました。 提案依頼書は 1985 年 9 月に発表され、受賞は 1987 年 4 月に行われました。

デザインの物語:

多施設共同、二重盲検、ランダム化対照試験。 参加予定者は全員、無作為化前に 1 か月間積極的なワルファリン治療を受けました。 ワルファリンに対して最小限の反応を示し、処方薬の 90% 以上を摂取した参加者のみが無作為化されました。 血清コレステロールを下げる食事の修正、運動プログラム、禁煙プログラムが実施されました。 患者は、2 X 2 要因計画で 4 つの治療群にランダムに割り当てられました。ロバスタチン 40 ～ 80 mg/日と必要に応じてコレスチラミン 8 mg/日による積極的な LDL-C 低下と、60 ～ 85 mg/日の LDL-C 低下DL;ロバスタチン 2.5 ～ 5 mg/日で適度に LDL-C を低下させ、必要に応じてコレスチラミンを使用して、LDL-C 130 ～ 140 mg/dl を達成します。 INR 1.8 ～ 2.0 を達成するには、ワルファリン 1 ～ 4 mg/日。そしてワルファリンプラセボ。 すべての参加者は5年間追跡調査され、その最後に選択的冠動脈造影およびグラフト血管造影が実施されました。 血管造影の主要エンドポイントは、内腔直径の大幅な減少（0.06 mm 以上）を示した患者あたりの主要な SVG の割合でした。 750 人の参加者を対象に生物行動研究が実施されました。

この研究の計画は 1987 年 4 月に開始され、最終プロトコールは 1988 年 8 月までに開発されました。 患者様の募集は終了いたしました。 追跡調査は 1995 年 9 月 1 日に終了し、データ分析は契約 N01-HC-75076 に基づいて 1998 年 12 月まで継続されました。 。

CABG 後の生物行動研究では、5 つの臨床センターに登録された冠動脈バイパス患者 759 人 (女性 269 人、男性 490 人) のコホートを調査しました。 社会人口統計データと医療データは、インタビューとカルテから得られました。 健康関連の生活の質と心理社会的データは、術前評価が可能な状態の患者の面接とアンケートによって術前に確認され、男性と女性の両方の患者が登録されている病院の患者間で比較されました。