Estudio posterior al injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG)

FONDO:

Una gran cantidad de estudios informaron que después de la CABG, los vasos proximales a los injertos muestran aterosclerosis acelerada y los injertos mismos pueden mostrar obstrucción progresiva debido a trombosis, fibrosis y ateroma del injerto. Los estudios patológicos y clínicos han documentado que la obstrucción del injerto durante el período perioperatorio y el primer año generalmente se debe a problemas técnicos en la cirugía o trombosis y ocurre en alrededor del 15 al 20 por ciento de los injertos de vena safena. Se ha demostrado que los medicamentos antiplaquetarios, como la aspirina, reducen estas oclusiones tempranas del injerto en aproximadamente un 50 por ciento. Además de la trombosis, durante el primer año, la mayoría de los injertos de vena safena experimentan fibrosis difusa y cierta distorsión. Sin embargo, se desconoce la importancia de estos cambios.

Después del primer año, la deposición de lípidos y los cambios histológicamente similares a la aterosclerosis se han documentado tanto en estudios experimentales como en injertos de vena safena humana que se ocluyen por completo al año y se estrechan un 30 por ciento adicional durante un período de diez años. Estos cambios angiográficos en los injertos de vena safena se correlacionan con niveles elevados de colesterol LDL, colesterol HDL bajo y apolipoproteína B elevados. En animales de experimentación, la deposición de colesterol en los injertos ha aumentado o disminuido sustancialmente al aumentar o disminuir las grasas saturadas y el colesterol en las dietas de los animales. En contraste con los cambios en los injertos de vena safena, los injertos de arteria mamaria interna han mostrado tasas de obstrucción sustancialmente más bajas. Los vasos nativos (tanto vasos no injertados como vasos injertados en sitios distales o proximales), sin embargo, muestran evidencia de aterosclerosis progresiva. El seguimiento a largo plazo de los injertos también demuestra material trombótico e incluso trombo oclusivo como parte de eventos agudos.

La progresión de las lesiones ateroscleróticas en injertos y vasos nativos conduce a angina recurrente, supervivencia a largo plazo inalterada y reducción de la eficacia de la cirugía CABG repetida. Johnson en un seguimiento de 11 años de 3105 pacientes post-CABG, informó que alrededor del 15 por ciento de los pacientes con angina preoperatoria tienen angina recurrente en 1 año; con un 6 por ciento adicional desarrollando angina cada año subsiguiente. En este estudio, los pacientes con angina recurrente tuvieron el doble de mortalidad en comparación con los que no tenían angina. El seguimiento a largo plazo del VA Cooperative Trial of CABG muestra que la supervivencia del grupo quirúrgico parece ser inicialmente superior en comparación con el grupo médico, pero este beneficio disminuye en unos diez años. Esto puede estar relacionado con la obstrucción del injerto y la progresión de la aterosclerosis coronaria nativa. La reoperación en estos pacientes conlleva un mayor riesgo de mortalidad operatoria y los resultados son menos impresionantes. Se había estimado que aproximadamente el 5 por ciento de todas las cirugías CABG en 1984 fueron reoperaciones y que este porcentaje se duplicaría durante la próxima década. Por lo tanto, las medidas para prevenir la oclusión del injerto y la progresión de la aterosclerosis en los vasos nativos, si tienen éxito, podrían tener una importancia clínica y económica sustancial al reducir la mortalidad, la morbilidad y el número de pacientes sometidos a reoperaciones.

Aparte de los ensayos de aspirina y dipiridamol en pacientes post-CABG que demostraron una reducción significativa en el cierre del injerto dentro del primer año después de la cirugía, no hubo grandes estudios sistemáticos de intervenciones en estos pacientes. Se ha demostrado que la oclusión del injerto se correlaciona con el colesterol LDL alto y el colesterol HDL bajo, y además se ha demostrado que la gravedad de la aterosclerosis está relacionada con el tabaquismo y los niveles elevados de factor de coagulación. Por lo tanto, la reducción del colesterol LDL (mediante dieta y medicamentos) y la terapia antitrombótica con warfarina eran opciones lógicas para la intervención.

Varios estudios sugirieron que la cirugía CABG alivió la angina y mejoró la calidad de vida en general. Sin embargo, en los estudios disponibles, la CABG no pareció asociarse consistentemente con una mejora en la situación laboral, la actividad física recreativa o el estilo de vida. Las razones de estos resultados no estaban del todo claras y era necesario identificar los factores bioconductuales y psicosociales que predecían un ajuste exitoso después de la CABG.

La iniciativa fue propuesta por el personal del Instituto y aprobada por el Consejo Asesor Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre de septiembre de 1985. La Solicitud de propuestas se publicó en septiembre de 1985 y las adjudicaciones se otorgaron en abril de 1987.

NARRATIVA DE DISEÑO:

Ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado. Todos los posibles participantes recibieron tratamiento activo con warfarina durante un mes antes de la aleatorización. Solo los participantes que demostraron una reacción mínima a la warfarina y consumieron más del 90 por ciento del medicamento recetado fueron asignados al azar. Se implementaron modificaciones dietéticas para reducir el colesterol sérico, un programa de ejercicios y un programa para dejar de fumar. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en un diseño factorial 2 X 2 en cuatro grupos de tratamiento: reducción agresiva del C-LDL con lovastatina de 40 a 80 mg/día y, según fuera necesario, 8 mg/día de colestiramina para lograr un C-LDL de 60 a 85 mg/día. dl; reducción moderada del LDL-C con lovastatina de 2,5 a 5 mg/d, con colestiramina según sea necesario, para lograr un LDL-C de 130 a 140 mg/dl; warfarina 1 a 4 mg/día para lograr un INR de 1,8 a 2,0; y warfarina-placebo. Todos los participantes fueron seguidos durante cinco años, al final de los cuales se realizó una angiografía coronaria y de injerto selectiva. El criterio principal de valoración de la angiografía fue la proporción de SVG mayor por paciente que mostró una reducción sustancial (0,06 mm o más) en el diámetro de la luz. Se realizaron estudios biocomportamentales en 750 participantes.

La planificación del estudio comenzó en abril de 1987 y se desarrolló un protocolo final en agosto de 1988. Se ha completado el reclutamiento de pacientes. El seguimiento terminó el 1 de septiembre de 1995 y el análisis de datos continúa hasta diciembre de 1998 bajo el contrato N01-HC-75076. .

El estudio bioconductual posterior a la CABG examinó una cohorte de 759 pacientes con derivación arterial coronaria (269 mujeres y 490 hombres) que se inscribieron en cinco centros clínicos. Los datos sociodemográficos y médicos se obtuvieron mediante entrevista y de las historias clínicas. La calidad de vida relacionada con la salud y los datos psicosociales se determinaron antes de la operación mediante entrevistas y cuestionarios para aquellos pacientes cuya condición permitía una evaluación preoperatoria y se compararon entre pacientes de hospitales que inscribieron tanto a pacientes masculinos como femeninos.