Studio post innesto di bypass dell'arteria coronaria (CABG).

SFONDO:

Un gran numero di studi ha riportato che dopo CABG, i vasi prossimali agli innesti mostrano un'aterosclerosi accelerata e gli innesti stessi possono mostrare una progressiva ostruzione dovuta a trombosi, fibrosi e ateroma dell'innesto. Studi patologici e clinici hanno documentato che l'ostruzione dell'innesto durante il periodo perioperatorio e il primo anno è solitamente dovuta a problemi tecnici durante l'intervento chirurgico o alla trombosi e si verifica in circa il 15-20% degli innesti di vena safena. È stato dimostrato che i farmaci antipiastrinici come l'aspirina riducono queste occlusioni precoci del trapianto di circa il 50%. Oltre alla trombosi, durante il primo anno, la maggior parte degli innesti di vena safena va incontro a fibrosi diffusa ea qualche distorsione. Tuttavia, il significato di questi cambiamenti non è noto.

Dopo il primo anno, la deposizione lipidica e i cambiamenti istologicamente simili all'aterosclerosi sono stati documentati sia in studi sperimentali che in innesti di vena safena umana che si occludono completamente a un anno e si restringono di un ulteriore 30% in un periodo di dieci anni. Questi cambiamenti angiografici negli innesti della vena safena sono correlati con alti livelli di colesterolo LDL, bassi livelli di colesterolo HDL e alti livelli di apolipoproteina B. Negli animali da esperimento, la deposizione di colesterolo negli innesti è stata sostanzialmente aumentata o diminuita aumentando o diminuendo i grassi saturi e il colesterolo nella dieta dell'animale. In contrasto con i cambiamenti negli innesti della vena safena, gli innesti dell'arteria mammaria interna hanno mostrato tassi di ostruzione sostanzialmente inferiori. I vasi nativi (sia vasi non innestati che vasi innestati in siti distali o prossimali), tuttavia, mostrano segni di aterosclerosi progressiva. Il follow-up a lungo termine degli innesti dimostra anche materiale trombotico e persino trombo occlusivo come parte di eventi acuti.

La progressione delle lesioni aterosclerotiche negli innesti e nei vasi nativi porta ad angina ricorrente, sopravvivenza a lungo termine inalterata e ridotta efficacia della ripetizione della chirurgia CABG. Johnson in un follow-up di 11 anni di 3.105 pazienti post-CABG, ha riferito che circa il 15% dei pazienti con angina preoperatoria presentava angina ricorrente a 1 anno; con un ulteriore 6% che sviluppa angina ogni anno successivo. In questo studio, i pazienti con angina ricorrente avevano il doppio della mortalità rispetto a quelli senza angina. Il follow-up a lungo termine del VA Cooperative Trial di CABG mostra che la sopravvivenza del gruppo chirurgico sembra essere inizialmente superiore rispetto al gruppo medico, ma questo beneficio è diminuito di circa dieci anni. Ciò può essere correlato all'ostruzione del trapianto e alla progressione dell'aterosclerosi coronarica nativa. Il reintervento in questi pazienti comporta un rischio di mortalità operatoria più elevato ei risultati sono meno impressionanti. Era stato stimato che circa il 5% di tutti gli interventi di CABG nel 1984 erano reinterventi e che questa percentuale sarebbe raddoppiata nel decennio successivo. Pertanto, le misure per prevenire l'occlusione dell'innesto e la progressione dell'aterosclerosi nei vasi nativi, in caso di successo, potrebbero avere un'importanza clinica ed economica sostanziale riducendo la mortalità, la morbilità e il numero di pazienti sottoposti a reinterventi.

A parte gli studi con aspirina e dipiridamolo nei pazienti post-CABG che hanno dimostrato una significativa riduzione della chiusura dell'innesto entro il primo anno dopo l'intervento chirurgico, non sono stati condotti ampi studi sistematici sugli interventi in questi pazienti. È stato dimostrato che l'occlusione del trapianto è correlata con l'alto colesterolo LDL e il basso colesterolo HDL, e la gravità dell'aterosclerosi è stata inoltre dimostrata essere correlata al fumo di sigaretta e all'aumento dei livelli del fattore della coagulazione. Pertanto, l'abbassamento del colesterolo LDL (attraverso dieta e farmaci) e la terapia antitrombotica con warfarin erano scelte logiche per l'intervento.

Diversi studi hanno suggerito che la chirurgia CABG ha alleviato l'angina e migliorato la qualità complessiva della vita. Tuttavia, negli studi disponibili, il CABG non sembra essere costantemente associato a un miglioramento dello stato lavorativo, dell'attività fisica ricreativa o dello stile di vita. Le ragioni di questi risultati non erano del tutto chiare e vi era la necessità di identificare i fattori biocomportamentali e psicosociali che hanno predetto un adattamento riuscito dopo CABG.

L'iniziativa è stata proposta dal personale dell'Istituto e approvata dal National Heart, Lung, and Blood Advisory Council del settembre 1985. La richiesta di proposte è stata pubblicata nel settembre 1985 e i premi sono stati assegnati nell'aprile 1987.

PROGETTAZIONE NARRATIVA:

Studio multicentrico, in doppio cieco, randomizzato, controllato. Tutti i potenziali partecipanti hanno ricevuto un trattamento attivo con warfarin per un mese prima della randomizzazione. Sono stati randomizzati solo i partecipanti che hanno dimostrato una reazione minima al warfarin e consumano oltre il 90% del farmaco prescritto. Sono state implementate modifiche dietetiche per abbassare il colesterolo sierico, un programma di esercizi e un programma per smettere di fumare. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale in un disegno fattoriale 2 X 2 in quattro gruppi di trattamento: riduzione aggressiva del C-LDL con lovastatina da 40 a 80 mg/giorno e, se necessario, colestiramina 8 mg/giorno per raggiungere e C-LDL da 60 a 85 mg/giorno dl; moderata riduzione del C-LDL con lovastatina da 2,5 a 5 mg/die, con colestiramina se necessario, per raggiungere un C-LDL da 130 a 140 mg/dl; warfarin da 1 a 4 mg/die per ottenere un INR da 1,8 a 2,0; e warfarin-placebo. Tutti i partecipanti sono stati seguiti per cinque anni, al termine dei quali è stata eseguita un'angiografia coronarica selettiva e dell'innesto. L'endpoint primario dell'angiografia era la percentuale di SVG maggiore per paziente che mostrava una sostanziale riduzione (0,06 mm o superiore) del diametro del lume. Sono stati condotti studi biocomportamentali su 750 partecipanti.

La pianificazione dello studio è iniziata nell'aprile 1987 e un protocollo finale è stato sviluppato nell'agosto 1988. Il reclutamento dei pazienti è stato completato. Il follow-up è terminato il 1 settembre 1995 e l'analisi dei dati continua fino al dicembre 1998 in base al contratto N01-HC-75076. .

Il Post CABG Biobehavioral Study ha esaminato una coorte di 759 pazienti con bypass coronarico (269 donne e 490 uomini) arruolati in cinque centri clinici. I dati sociodemografici e medici sono stati ottenuti da interviste e da cartelle cliniche. La qualità della vita relativa alla salute e i dati psicosociali sono stati accertati prima dell'intervento mediante interviste e questionari per quei pazienti le cui condizioni consentivano la valutazione preoperatoria e sono stati confrontati tra i pazienti degli ospedali che hanno arruolato pazienti sia di sesso maschile che femminile.